Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Funksjonelt resultat etter bekken reservoarkirurgi – fysiologiske forskjeller som påvirker reservoarfunksjonen.

Bekkenreservoarkirurgi ble innført i 1978, og gjøres hos pasienter med behandlingsrefraktær ulcerøs kolitt. Operasjonen gjøres for å bedre pasientenes livskvalitet ved at pasientene slipper stomi. Inngrepet har lav mortalitet men relativt høy komplikasjonsrate, og stor variasjon i postoperativ funksjon uten at man kjenner årsakene til dette.  Vi har gjort en studie for å prøve å øke kunnskapen rundt faktorer som påvirker postoperativ funksjonalitet. Denne artikkelen er basert på en artikkel som nylig er publisert i Scandinavian Journal of Gastroenterology1.

Figur 2: Compliance (Delta V/ Delta P) i gode og dårlige og J og K pasienter. Forskjell i compliance mellom gode og dårlige reservoarer er signifikant mellom 8 og 12 mmHg (p=0.028) og mellom 28-32 mmHg (p=0.038).

Introduksjon:

Hos pasienter med behandlingsrefraktær ulcerøs kolitt, er bekkenreservoarkirurgi den foretrukne behandlingen2. Operasjonen har lav mortalitet, men er forbundet med en relativt høy postoperativ komplikasjonsrate. Septiske bekkenkomplikasjoner er blant de mest alvorlige komplikasjonene fordi de kan føre til dårlig funksjon eller svikt. Én nylig metaanalyse som inkluderte 14966 pasienter fordelt på 53 studier, angir en samlet risiko for septiske bekkenkomplikasjoner på 7,4%3, andre studier angir en noe høyere prevalens4. Litteraturen angir en 10-års sviktrate på mellom 9% og 16%, hvor bekkenabscess og dårlig funksjon er de viktigste årsakene. Kronisk pouchitt og Crohns sykdom er andre mindre vanlige årsaker 5,6.  Pasienter operert med bekkenreservoar har stor variasjon i det funksjonelle resultatet. Det er gjort flere studier på postoperativ funksjon og livskvalitet etter bekkenreservoarkirurgi, men man vet fremdeles lite om årsaken til den store variasjonen i postoperativ funksjon.  Tidligere studier har vist at reservoarfunksjon er korrelert med livskvalitet, og at selv små endringer i funksjon kan forbedre pasientenes liv signifikant7,8. Målet med denne studien har derfor vært å gjøre fysiologiske og biokjemiske undersøkelser på pasienter med godt og dårlig fungerende reservoarer, for å prøve å finne faktorer som påvirker det funksjonelle resultatet.

Metode:

Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har blitt operert med bekkenreservoar ved Akershus universitetssykehus i perioden 2000-2014 (N=108) har i tidligere studier blitt intervjuet med Øresland Score (ØS) 9 om sin reservoarfunksjon7,10. ØS går fra 0 til 16 (lave tall betyr god funksjon), og parametrene som utgjør scoren er illustrert i Tabell 1. Dårlig funksjon er definert som den dårligst fungerende pasientkvartilen, og inkluderer pasienter med en ØS ≥ 7, og de med ØS 6 som også angir sosialt handicap. God funksjon er definert som den beste pasientkvartilen, og inkluderer alle med ØS ≤ 3.

Følgende pre-, per- og postoperativ informasjon ble hentet fra journalsystemene; alder, kjønn, type bekkenreservoar og postoperative komplikasjoner. Bekkensepsis ble definert som anastomoselekkasje, bekkenabscess eller fistel fra reservoaret4. Perianale fistler som ikke kommuniserte med reservoaret ble definert som perianal sykdom. På poliklinikken ble pasientene spurt om tidligere pouchitt episoder, inkludert de som var behandlet hos fastlege eller på andre sykehus. Tidligere pouchittepisoder ble definert som en episode med økt antall tømninger og/eller blodig avføring, som responderte på antibiotikabehandling11. Pasienter med tidligere endoskopisk verifisert pouchitt som måtte stå kontinuerlig på antibiotika for å ikke få tilbakefall av symptomer, ble definert som å ha kronisk pouchitt.

Tabell 1: Funksjonelt resultat hos pasienter med god og dårlig reservoarfunksjon

Barostat

De manovolumetriske testene ble utført med en barostat (G&J Electronics Inc, Toronto, Canada) som målte volum i reservoaret (V) på gitte trykk (P1), og analtrykk (P2). Barostaten var koblet til en plasttube (Ch18), og i enden av tuben var en tynn, ikke-elastisk plastpose hermetisk festet. Posen var 12 cm deflatert, og rommet maksimalt 650 ml. Denne ble plassert i reservoaret med et barneproktoskop (11 mm). Over tuben var det tredd en trachealtube (7 mm Mallinckrodt), hvor cuffen ble plassert i analkanalen og målte P2 (analtrykket).

Undersøkelsen startet ved at P1 ble økt til 32 mmHg slik at ballongen blåste seg opp. Deretter ble P1 senket til 0 mmHg, og hviletrykket (RAP) ble notert. Videre ble pasienten bedt om å trekke sammen lukkemuskelen så kraftig som mulig tre ganger, og det høyeste trykket ble notert som maksimal sfinktertonus. Etter en hvile-pause, startet distensjonene (P1) på forhåndsinnstilte trykk. Hver distensjon varte 60 sekunder, etterfulgt av 60 sekunders hvilefase (hvor P1 ble senket til 0 mmHg). Første distensjon startet på 4 mmHg, og ble videre øket med 4 mmHg for hver gang. Pasientene ble bedt om å si fra første gang de kjente noe (first sensation), når de følte trang til å gå på toalettet (urge) og når de følte ubehag.  Følgende parametre ble målt; analt hviletrykk, maksimal sfinktertonus, reservoar sensibilitet (first sensation, urge to defecate, discomfort) og reservoarcompliance  (Delta V/Delta P).

Reservoarendoskopi:

Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) ble brukt til å gradere endoskopisk inflammasjon12. I tillegg ble følgende notert; tilstedeværelse av pre-pouchileitt og nivå på anastomosen (avstand fra anastomosen til linea dentata), og det ble sikret biopsier til histologi.

Biomarkører:

Pasientene leverte avføringsprøver til kalprotektin  (Calprotectin ELISA; Buhlmann Laboratories AG, Basel, Switzerland), og tarmpatogener. Det ble også gjennomført generelle blodprøver (blant annet Hb, LPK og CRP).

Kirurgisk metode:

I løpet av studieperioden har to forskjellige reservoardesign blitt brukt. Alle pasienter operert før 2008 har fått et J reservoar13, alle operert fra 2008 og senere har fått et dobbeltfoldet K-reservoar14.  Disseksjonen er gjort i mesorektalt plan for begge typer, og begge er konstruert av distale 30 cm av ileum som videre er foldet i to looper. Loopene er staplet longitudinelt for J-reservoarene. For K-reservoarene er apex av begge looper foldet transversalt og håndsydd. Majoriteten av pasientene (N=29) er operert i tre seanser, med en subtotal kolektomi forut for reservoaroperasjonen. De fleste av disse kolektomiene er utført laparoskopisk.  Alle reservoaroperasjonene er utført åpent med lavt midtlinjesnitt, og alle pasientene har vært avlastet med bøylestomi. Anastomosen er laget maksimalt 2 cm over linea dentata, og staplet hos 39 pasienter.

Resultater:

22 av 25 pasienter med velfungerende pouch, og 23 av 33 pasienter med dårlig fungerende pouch sa ja til å delta i studien.  Det var ingen forskjell i kjønn, alder, type reservoar eller median oppfølgningstid mellom gruppene. Median ØS var 3 i den velfungerende og 9 i den dårlige fungerende gruppen (p<0,001). Det var 4 i den velfungerende og 11 i den dårlig fungerende gruppen som hadde hatt ≥ 1 pouchittepisode (p=0,037). Totalt hadde to pasienter gjennomgått en septisk bekkenkomplikasjon, og tre pasienter hadde hatt en perianal abscess eller fistel. Alle de fem pasientene var i den dårlig fungerende gruppen (p-verdier henholdsvis 0,162 og 0,083). Det var fire pasienter med kronisk pouchitt, to i hver gruppe (p= 0,677). Ingen av de nevnte komplikasjonene korrelerte med reservoarfunksjon. Fire av seks pasienter med håndsydd anastomose var blant de dårlig fungerende (p=0,094).

Tabell 2: Manovolumetriske resultater hos pasienter med godt og dårlig fungerende reservoar.

Figur 1: Reservoarvolum (ml) ved sensibilitetsterskler i gode og dårlig fungerende bekkenreservoarer.
Figur 1: Reservoarvolum (ml) ved sensibilitetsterskler
i gode og dårlig fungerende bekkenreservoarer.

Barostat:

Resultatene fra de manovolumetriske testene er vist i Tabell 2. Det var ingen forskjell i hvilket trykk som utløste følelsen av first sensation, urge eller discomfort. Imidlertid var det signifikant forskjell i volumet målt på disse trykkene mellom de godt og dårlig fungerende pasientene, og vi fant at volumet utgjorde 37% av det funksjonelle resultatet (Nagelkerke R square, binær regresjon). Gjennomsnittlig urgevolum var henholdsvis 352 ml (CI 305-401) og 213 ml (CI 171-256) for godt og dårlig fungerende pasienter (Figur 1).   Det var også signifikant volumforskjell mellom J og K reservoarer  (p ≤ 0,005). Reservoarcompliance var bedre i de godt fungerende pasientene på lavere trykk, illustrert ved Figur 2.

Sfinkterfunksjon er illustrert i tabell 3. Det var ingen forskjell i RAP (p=0,571) eller maksimal sfinktertonus (p=0,739) hos pasienter med eller uten lekkasje. RAP var heller ikke korrelert med urgevolum (p=0,810).

Figur 2: Compliance (Delta V/ Delta P) i gode og dårlige og J og K pasienter. Forskjell i compliance mellom gode og dårlige reservoarer er signifikant mellom 8 og 12 mmHg (p=0.028) og mellom 28-32 mmHg (p=0.038).
Figur 2: Compliance (Delta V/ Delta P) i gode og dårlige og J og K pasienter. Forskjell i compliance mellom gode og dårlige reservoarer er signifikant mellom 8 og 12 mmHg (p=0.028) og mellom 28-32 mmHg (p=0.038).

Reservoarendoskopi:

44 av 45 pasienter gjennomgikk reservoar-endoskopi, og resultatene er illustrert i Tabell 3. Som det fremgår av tabellen er det en høyere prevalens av pasienter med funn av akutt inflammasjon på histologi i den dårlig fungerende gruppen, men forskjellen er ikke signifikant. Hverken histologiske eller endoskopiske funn av inflammasjon var korrelert med volum eller compliance. Nivået på anastomosen var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene (p=0,071), men det var likevel en tendens til kortere rektalcuff i den godt fungerende gruppen.

Biomarkører:

Det var ingen signifikante forskjeller i biomarkører mellom gruppene (Tabell 3). Kalprotektin var signifikant korrelert med endoskopisk PDAI (korrelasjonskoeffisient 0,519, p = 0,001) og til histologisk inflammasjon (korrelasjons koeffisient 0,519, p = 0,001), men ikke til ØS (korrelasjonskoeffisient 0,153, p = 0,366).

Tabell 3; Endoskopiske resultater og lab resultater hos pasienter med godt og dårlig fungerende reservoar.

Diskusjon:

I vår studie fant vi at reservoarvolum er signifikant korrelert med reservoarfunksjon, og utgjør 37% av det funksjonelle resultatet. Vi fant at reservoarcompliance var bedre i de godt fungerende reservoarene på lavere distensjonstrykk. Dette gjenspeiles i litteraturen, som viser at stort volum og god compliance er positivt korrelert med funksjon15. Vi fant en stor variasjon i reservoarvolumene innad i J- og K-gruppene. Den kirurgiske teknikken har vært standardisert med et reservoarteam på fire kirurger, hvorav minst to har vært tilstede på alle operasjonene. Det er derfor lite sannsynlig at konstruksjonsforskjeller forklarer forskjellen i volum. Man kan spekulerer i om hyppige tømninger påvirker reservoarvolum fordi reservoaret da aldri vil ha mulighet til å utvide seg, men kausaliteten er i midlertidig vanskelig å fastslå, da små volumer sannsynligvis også fører til hyppigere tømninger.

Et overraskende funn var at trykket som utløste følelsen av first sensation, urge og discomfort var identisk i begge gruppene, hvilket kan bety at sensibilitetstersklene utløses av reservoartrykket og ikke reservoarvolumet. I følge La Places lov skal veggtensjon ved predefinerte trykk være lavere ved mindre volumer. En mulig forklaring på hvorfor dette ikke stemte i denne studien, kan være at de små reservoarene har høyere veggtensjon, muligens på grunn av fibrose og inflammasjonsforandringer. Denne hypotesen støttes av at det var høyere prevalens av tidligere episoder med pouchitt og histologisk inflammasjon i den dårlig fungerende gruppen. Man vet også fra litteraturen at septiske bekkenkomplikasjoner er negativt korrelert med reservoarfunksjon5. Selv om det var stor bredde i funksjonelt resultat i vår studie, og mange pasienter med dårlig funksjon, er forekomsten av septiske bekkenkomplikasjoner svært lav. Dette kan indikere at selv om septiske bekkenkomplikasjoner er en kjent årsak til redusert funksjon, kan det ikke være en betydningfull forklaring på redusert funksjon i denne studien.

Vi fant at pasienter med dårlig funksjon hadde lengre rektalcuff, dette gjenfinnes også i litteraturen16, og forklares med at lengre cuff øker sannsynlighet for inflammasjon og tømningsvansker. Vi fant at det var høyere prevalens av håndsydde anastmoser i den dårlig fungerende gruppen. Fra litteraturen vet man at pasienter med håndsydd anastomose har økt risiko for nattlig inkontinens17.

Vi fant ingen signifikant sammenheng mellom sfinkterfunksjon og reservoarfunksjon, eller mellom sfinkterfunksjon og lekkasje. Litteraturen er motstridende når det kommer til dette, men større studier viser en svak signifikant korrelasjon mellom hviletrykk og lekkasje 18,19.

I denne studien stratifiserte vi for reservoardesign for at gruppene skulle være mest mulig sammenlignbare. Det betyr at begge gruppene inneholdt like mange J- og K-reservoarer, og vi kan derfor ikke konkludere noe om hvorvidt design er korrelert med funksjon. Vi finner at K-reservoaret har signifikant større volum enn J-reservoaret, hvilket også gjenspeiler seg i litteraturen. Det er i midlertidig vanskelig å fastslå betydningen av dette, da ingen studier har vist åpenbart bedre funksjon med et gitt reservoardesign, og J-reservoar er derfor det foretrukne designet fordi det er teknisk lettere å konstruere20.

Konklusjon:

Volumet er den viktigste predikoren for reservoarfunksjon, og utgjør 37% av det funksjonelle resultatet. Vi fant også en økt forekomst av pouchittepisoder, histologisk inflammasjon og håndsydde anastomoser, og en lengre rektalcuff hos de dårlig fungerende pasientene.

I studien ble en rekke forskjellige faktorer som kunne tenkes å påvirke funksjonelt resultat undersøkt, uten at resultatene frembringer kunnskap som forklarer den store variasjonen i funksjonelt resultat etter reservoarkirugi.


Referanser

  1. Sunde ML, Ricanek P, Øresland T, Jahnsen J, Naimy N, Færden AE. Determinants of optimal bowel function in ileal pouch-anal anastomosis – physiological differences contributing to pouch function. Scandinavian journal of gastroenterology. 2017:1-7.
  2. Parks A, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J. 1978;2:85-88.
  3. de Zeeuw S, Ali UA, Donders RART, Hueting WE, Keus F, van Laarhoven CJHM. Update of complications and functional outcome of the ileo-pouch anal anastomosis: overview of evidence and meta-analysis of 96 observational studies. . International journal of colorectal disease. 2012;27:843-853.
  4. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, et al. Risk
    factors for ileoanal J pouch-related septic complications in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Annals of surgery. 2002;235:207-216.
  5. Tekkis PP, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. Long-term failure and function after restorative proctocolectomy – a multi-centre study of patients from the UK
    National Ileal Pouch Registry. Colorectal disease : the official journal of the Association of Colopro-
    ctology of Great Britain and Ireland. May 2010;
    12(5):433-441.
  6. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Annals of surgery. Apr 2013;257(4):679-685.
  7. Sunde ML, Øresland T, Faerden AE. Restorative proctocolectomy with two different pouch designs: few complications with good function. Colorectal Disease. 2016;19:363-371.
  8. Berndtsson I, Lindholm E, Øresland T, L. B. Long-term outcome after ileal pouch-anal anastomosis: function and health-related quality of life. Diseases of the colon and rectum. 2007;50(10):1545-1552.
  9. Øresland T, Fasth S, Nordgren S, Hultén L. The clinical and functional outcome in restorative proctocolectomy. International journal of colorectal disease. 1989;4:50-56.
  10. Sunde ML, Øresland T, Engebreth Færden A. Correlation between pouch function and sexual function in patients with IPAA. Scandinavian journal of gastroenterology. 2015;51(3):295-303.
  11. Hahnloser D, Pemberton JH, Wolff BG, Larson DR, Crownhart BS, Dozois RR. The effect of ageing on function and quality of life in ileal pouch patients. A single cohort experience of 409 patients with chronic ulceratice colitis. . Annals of surgery. 2004;240:615-240.
  12. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Batts KP, Pemberton JH, Phillips SF. Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a Pouchitis Disease Activity Index. . Mayo Clin Proc. 1994;69:409-415.
  13. Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, et al. Total colectomy, mucosal proctectomy, and ileoanal anastomosis. . Diseases of the colon and rectum. 1980;23:459-466.
  14. NG K. Intra-abdominal “Reservoir” in Patients With Permanent Ileostomy Arch Surg. 1969;99:223-231.
  15. Øresland T, Fasth S, Nordgren S, Åkervall S, Hultén L. Pouch size: the important functional determinant after restorative proctocolecotmy The British journal of surgery. 1990;77:165-269.
  16. Annibali R, Øresland T, Hultén L. Does the Level of Stapled Ileoanal Anastomosis Influence Physiologic and Functional Outcome? Diseases of the colon and rectum. 1994;37:321-329.
  17. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Annals of surgery. Jul 2006;244(1):18-26.
  18. Halvorsen AL, Hull TL, Remzi FH, Hammel J, Schroeder TK, Fazio VW. Perioperative Resting Pressure Predicts Long-Term Postoperative Function After Ileal Pouch–Anal Anastomosis. Journal of Gastrointestinal Surgery 2002;6:316-321.
  19. Tuckson WB, McNamara MJ, Fazio VW, Lavery IC, Oakley JR. Impact of anal manipulation and pouch design on ileal pouch function Journal of the national medical association 1991;83:1089-1092.
  20. Bach S, Mortensen NJ. Revolution and Evolution: 30 Years of Ileoanal Pouch Surgery. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:131-145.