Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Endoskopisk behandling av dysplasi og kreft i tidlig stadium i øsofagus

Figur 1. Gummibånd EMR hos pasient med dysplasi i Barretts øsofagus

Med endoskopisk behandling hos pasienter med kreft i øsofagus menes endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) og/eller radiofrekvens ablasjon (RFA).

EMR

«Multiband mucosectomy» eller gummi­bånd EMR (figur 1) er den enkleste og foretrukne metoden (1). Det er viktig at patologen som vurderer bitene kjenner metoden og vet at bitene kun kan vurderes for tumors dybde, ikke til sidene (fjernet i biter).

Synlige lesjoner innenfor Barrets Øsofagus (BØ) skal fjernes uavhengig av dysplasigrad. Endoskopisk reseksjon gir mulighet for histopatologisk staging. Både endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) er effektive. ESD har ikke blitt vist å være bedre, dessuten er prosedyren teknisk mer krevende og innebære flere komplikasjoner (1,2).

Ved høygradig dysplasi (HGD) har de fleste pasienter (80%) synlige (lokaliserte) forandringer, det er derfor viktig å undersøke nøye. Fortynnet mateddik til ca 2% kan bidra til å demarkere forandringer og anvendes regelmessig ved vår avdeling. Etter EMR må gjenværende BØ slimhinne fjernes med RFA, vanligvis etter 6 uker. Det er ofte nødvendig med flere behandlinger. Ved en T1a adenokarsinom (AC) er endoskopisk reseksjon førstevalget. Ved T1b kan EMR være aktuelt om pasienten er «borderline fit» for kirurgi, forutsatt fravær av lymfeknuter og begrenset submukosal innvekst (<500 µm). Dette er pasienter som må diskuteres nøye i MDT møter for øsofagus. Kontroller etter endoskopisk behandling innebærer gastroskopi hver 3. måned første året, deretter årlig.

Figur 1. Gummibånd EMR hos pasient med dysplasi i Barretts øsofagus Figur 2. Bilde fra pasient med ­adenokarsinom i lang Barrett`s ­øsofagus 30-39 cm fra tannrekken

RFA

Sirkulær probe over guidewire anvendes for ablasjon av hele sirkumferensen, mens mindre områder kan behandles med probe gjennom gastroskopet. Pasientene behandles poliklinisk. Striktur etter behandling kan forekomme, men kan dilateres relativt enkelt. Så langt har vi ved vår avdeling positive erfaringer både med gjennomførbarhet og toleranse for metoden.

Barretts øsofagus (BØ) er en premalign tilstand som disponerer for HGD og AC i øsofagus (figur 2) og antall pasienter med kreft i denne gruppen er økende. I den norske handlingsplanen for spiserørskreft finnes også retningslinjer for BØ, basert på britiske guidelines som ble publisert i 2014 (3,4). Norske guidelines fokuserer på å finne ekte dysplasier og kreft i tidlig stadium med tanke på endoskopisk behandling.

Nytt er viktigheten av å behandle ekte lavgradige dysplasier (LGD), vurdert av en referansepatolog og kontrollert etter 6 måneder. Behandling med radiofrekvens ablasjon (RFA) reduserer risiko for progresjon til høygradig dysplasi (HGD) og AC ved 3 års follow-up fra 26,5% – 1,5% (5). «British Society of Gastroenterology» har i 2017 derfor kommet med et tillegg i sine guidelines for BØ som spesielt fokuserer på LGD og indikasjon for behandling med RFA (6) (figur 3). Adenokarsinom oppdages dessuten tidligere ved overvåking av BØ (7).

Figur 3. RFA med sirkulær probe hos pasient med lavgradig dysplasi før og etter ­behandling, 18 måneder

De europeiske (ESGE) retningslinjene for endoskopisk håndtering av BØ ble opp­daterte i 2017 (8). Dokumentet er inndelt i 17 «statements» og er en praktisk guide som også fokuserer på kost-nytte. Konkret betyr det færre overvåkingsendoskopier hos lavrisikopasienter, men en sentrali­sering til steder som arbeider med spiserørs­kreft for pasienter med høy risiko for kreft.

Oppfølging av BØ uten dysplasi er avhengig av lengden. Ved utbredelse <1 cm er det ikke nødvendig med oppfølging. Fra 1-3 cm lengde er oppfølgingen hvert 5. år, fra 3-10 cm hvert 3. år med 4-kvadrant biopsier hver 2 cm. Om BØ > 10 cm skal pasienten henvises til et ekspertsenter.

Dysplasi diagnosen skal bekreftes av en GI patolog med spesiell erfaring. Ved bekreftet lavgradig dysplasi etter 6 måneder bør endoskopisk ablasjon tilbys (RFA). Om det ikke er dysplasi etter 6 måneder kan ny kontroll gjøres etter 1 år. Ved to negative kontroller følges standard overvåking, det vil si avhengig av BØs lengde.

For å kunne følge og evaluere behand­lingen av pasienter med dysplasi og kreft i tidlig stadium i øsofagus har vi opprettet et kvalitets­register. I løpet av de siste tre årene har vi behandlet 76 pasienter. Et tettere samarbeid med interesserte både innenfor regionen og nasjonalt (nettverk, evaluering av data) er svært ønskelig.


Litteratur

  1. EMR is not inferior to ESD for early Barrett`s and EGJ neoplasia: An extensive review on outcome, recurrence and complication rates. Komeda Y, Bruno M, Koch A. Endoscopy International Open 2014
  2. A randomized trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett`s neoplasia. Terheggen G et al. Gut 2017
  3. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft. Helsedirektoratet 11/2015
  4. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett`s oesophagus. Fitzgerald RC et al Gut 2014
  5. Radiofrequency Ablation vs Endoscopic Surveillance for Patients with Barrett`s Esophagus and Low-Grade Dysplasia. A Randomized Clinical Trial. Phoa K N,  Bergman J et al. JAMA 2014
  6. Revised British Society of Gastroenterology recommendation on the diagnosis and management of Barrett`s oesophagus with low-grade dysplasia. Di Pietro M, Fitzgerald RC et al. Gut 2017
  7. Impact of surveillance for Barrett`s oesophagus on tumour stage and survival of patients with neoplastic progression. Kastelein F et al. Gut 2016
  8. Endoscopic management of Barrett`s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Weusten B et al. Endoscopy 2017