Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Densfrakturer

Densfraktur er den hyppigste form for nakkefraktur hos eldre. Det finnes retningslinjer for behandling av disse skadene, men det er betydelig variasjon i publiserte behandlingsresultater og ingen reell klinisk konsensus med hensyn på valg mellom konservativ og kirurgisk behandling.

Figur 3. Densfraktur Type II med lettgradig posterior dislokasjon og diastase i frakturspalte, sagittalt CT snitt (A). Oversikt røntgen og CT sagittalt etter bakre skrue/stag ­fiksasjon C1 til C2 (B og C).

Insidens av traumatiske nakkefrakturer i den norske befolkningen er 15/100 000/år, hvor 20 % er densfrakturer i andre nakke­virvel (1,2). Insidensen av densfrakturer øker med alder, og med en økende andel eldre i befolkningen forventes det stadig flere av disse skadene. Vanligste skade­mekanisme er fall fra egen eller lav høyde.

Densfrakturer er i mindre grad ­assosiert med ryggmargsskade i forhold til de subaxiale nakkefrakturene (tredje til syvende nakkevirvel) (2). Målsettingen ved behandling av densfrakturer vil være å oppnå en stabil fusjon for å bevare nevrologisk funksjon, og for å unngå utvikling av en smertefull pseudartrose.

Densfrakturer inndeles i type I,II og III etter Anderson og D`Alonzo klassifikasjonen (3). (figur 1) Type I er en fraktur gjennom ­tuppen av dens og utgjør en veldig liten andel av densfrakturene. Den oppfattes som en stabil frakturtype, og det er bred enighet om at denne behandles enten konservativt med krage eller uten spesifikk behandling (4). Type II og III er henholdsvis fraktur gjennom basen av dens og fraktur som går gjennom virvelkroppen eller /affiserer leddflatene. Disse frakturene er ­hyppige, og begge typer oppfattes som ustabile. Densfraktur type II og III med ­signifikant feilstilling bør behandles med reponering og åpen kirurgisk fiksasjon, uavhengig av pasientens alder og eventuell ryggmargsskade (4). Førstevalg for ­behandling av type II frakturer uten signi­fikant feilstilling hos pasienter yngre enn 50 år er krage, da disse har en høy fusjonsrate (4). Den største andelen av dens­frakturer, altså type II uten betydelig feilstilling eller assosiert ryggmargsskade hos pasienter som er 50 år eller eldre, er den gruppen hvor det er størst usikkerhet og kontrovers med tanke på hva som er beste behandling: Ekstern immobilisering (oftest med krage) eller åpen kirurgisk fiksasjon. De fleste av disse pasientene er i aldersgruppen 70 – 90 år, og mange har betydelig komorbiditet som påvirker behandlingsbeslutning og -resultat. Det er grunn til å anta at disse geriatriske frakturene etter lav-energi traume nesten alltid er et resultat av en viss grad av osteoporose. I følge retningslinjene bør disse behandles med kirurgisk fiksasjon for å øke fusjonsgraden, samt hindre pseudatroseutvikling og kroniske nakkesmerter (4). Preliminær gjennomgang av eget pasientmateriale ved OUS Ullevål har vist at vi i denne pasientgruppen etterlever retningslinjene med operativ behandling hos mindre en 30 % (5). Muntlig innhentet informasjon om behandling av densfraktur type II uten signifikant feilstilling hos eldre pasienter fra andre avdelinger i Norge og ­Skandinavia tilsier en liknende praksis som vår.

Figur 1: CT av nakkesøylen viser et sagittalt (A) and koronalt snitt (B) av en normal nakkesøyle. Dens axis (andre nakkevirvel) er markert med en rød pil. Anderson og D’Alonzo klassifikasjonen av densfrakturer (C).
Figur 1: CT av nakkesøylen viser et sagittalt (A) and koronalt snitt (B) av en normal nakkesøyle. Dens axis
(andre nakkevirvel) er markert med en rød pil. Anderson og D’Alonzo klassifikasjonen av densfrakturer (C).

Så hva er det som gjør at vi i så stor grad ikke følger retningslinjene for denne pasientgruppen?  Det er nok en kombinasjon av at vi ser et klinisk tilfredsstillende utkomme hos mange av disse pasientene med kragebehandling, at fusjonsraten ved den kirurgiske metoden som har lavest peroperativ risko (densskrue) ikke er optimal, og at mange av disse pasientene har betydelig komorbiditet som gjør at kirurgisk risiko vurderes som urimelig høy ved den kirurgiske metoden som har høyest fusjonsrate (bakre skrue/stag fiksasjon C1-C2).

Figur 2. Ekstern immobilisering med semi-stiv krage.
Figur 2. Ekstern immobilisering med semi-stiv krage.

Hva er så benet fusjonsrate ved type II densfraktur hos eldre med konservativ behandling? Benet fusjonsrate ved ekstern immobilisering, det vil si bruk av semi-stiv krage eller kranio-thorakal ortose (Halovest), varierer fra 15 til 84 % (4,6) (figur 2). Vi ser at en stor andel pasienter som ikke oppnår en radiologisk benet fusjon likevel ender med et tilfredsstillende klinisk resultat, med fravær både av smerte og instabilitet på funksjons-røntgen. Vi antar at disse oppnår en fibrøs/ikke-benet fusjon.

Hva er benet fusjonsrate ved kirurgi? De to kirurgiske metodene som nå er mest brukt ved isolerte densfrakturer er fremre densskrue og bakre skrue/stag ­fiksasjon C1-C2 (massa lateralis C1, pars C2) (figur 3 og 4). Fremre densskrue fiksasjon er skånsom med hensyn på leiring av pasienten (ryggleie), muskeldisseksjon/blødning samt at pasientens rotasjonsevne i C1-C2 bevares. Denne operasjons­metoden egner seg ­imidlertid ikke for type II frakturer med betydelig ligamentskade, ikke-reponerbar feilstilling, osteoporose og ved eldre frakturer. Benet fusjonrate etter fiksasjon med fremre densskrue varierer mellom 25 og 96 % (4,7). Bakre skrue/stag fiksasjon fra massa lateralis C1 til pars/pedikkel C2 har den høyeste fusjonsraten (87-100 %) (4), men er krevende og risikabel kirurgi for mange av disse multisyke eldre pasientene. Pasienten må ligge i bukleie, og forventet blødning er betraktelig høyere enn ved fremre tilgang. En direkte konsekvens av metoden er innskrenket rotasjonmulighet i nakken, samt risiko for skade på arteria vertebralis.

Figur 3. Densfraktur Type II med lettgradig posterior dislokasjon og diastase i frakturspalte, sagittalt CT snitt (A). Oversikt røntgen og CT sagittalt etter bakre skrue/stag ­fiksasjon C1 til C2 (B og C).
Figur 3. Densfraktur Type II med lettgradig posterior dislokasjon og diastase i frakturspalte, sagittalt CT snitt (A). Oversikt røntgen og CT sagittalt etter bakre skrue/stag ­fiksasjon C1 til C2 (B og C).

Sprikende resultater i publiserte studier og manglende vektlegging av komorbiditet og fibrøs fusjon er trolig årsaker til at retnings­linjene er kontroversielle og at klinisk ­praksis avviker fra disse. Det får oss til å spørre om man bare skal akseptere dette åpenbare spriket mellom retningslinjer og klinisk praksis. Vi mener nei, og vi mener at den beste måten vi kan påvirke dette på er ved å ­ettergå vårt eget materiale for densfrakturer, både konservativt og kirurgisk behandlede. Ved OUS Ullevål er vi i en unik situasjon som eneste avdeling som ­behandler eller gir råd om behandling for alle nakkefrakturer i Helse Sør-Øst, med over halve Norges befolkning (2.9 millioner innbyggere). Vi er i gang med datainn­samling for en prospektiv obser­vasjons-kohort studie for alle densfrakturer ­behandlet konservativt eller kirurgisk i vår region i perioden 2013-2018 (anslagsvis rundt 500 pasienter). Kartlegging av klinisk praksis og resultater vil gi oss anledning til å se i hvilken grad vi etterlever gjeldende retnings­linjer, om fibrøs fusjon kan vurderes som et godt utkomme på linje med benet fusjon, hvordan komorbiditet påvirker beslutninger om behandling, og om det er forskjell i resultater ved ulike kirurgiske metoder. For denne studien mener vi at en prospektiv observasjons-kohort studie er bedre enn en randomisert klinisk studie (RCT). Høy komorbiditet vil kunne føre til høy grad av eksklusjon fra en RCT, siden det vil være uetisk å randomisere en betydelig andel av disse pasientene til enten kirurgi eller krage.

Figur 4. CT sagittalsnitt av en dislosert densfraktur Type II (A). Samme fraktur og snittføring etter reposisjon og fiksasjon med densskrue, fremre tilgang (bevarer bevegelighet mellom C1 og C2) (B).
Figur 4. CT sagittalsnitt av en dislosert densfraktur Type II (A). Samme fraktur og snittføring etter reposisjon og fiksasjon med densskrue, fremre tilgang (bevarer bevegelighet mellom C1 og C2) (B).

Referanser

Fredo HL, Bakken IJ, Lied B, Ronning P, Helseth E. Incidence of traumatic cervical spine fractures in the Norwegian population: a national registry study. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2014;22:78.

Fredo HL, Rizvi SA, Lied B, Ronning P, Helseth E. The epidemiology of traumatic cervical spine -fractures: a prospective population study from -Norway. Scandinavian journal of trauma, resusci-tation and emergency medicine. 2012;20:85.

Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1974;56(8):1663-74.

Ryken TC, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Management of isolated fractures of the axis in adults. Neurosurgery. 2013;72 Suppl 2:132-50.

Rizvi SA: Presentasjon av preliminære resultater vedrørende behandlingsvalg for densfraktur Type II ved OUS, Ullevål. Nevrokirurgisk høstmøte 2015.

Schroeder GD, Kepler CK, Kurd MF, Paul JT, Rubenstein RN, Harrop JS, et al. A systematic review of the treatment of geriatric Type II odontoid fractures. Neurosurgery. 2015; 77: S6-S14

Rizvi SA, Fredo HL, Lied B, Nakstad PH, -Ronning P, Helseth E. Surgical management of acute odontoid fractures: surgery-related complications and long-term outcomes in a consecutive series of 97 -patients. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(3):682-90.