Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Den kontinente ileostomi – fremdeles en god løsning for mange pasienter

Den kontinente ileostomi ble utviklet av Nils G. Kock og medarbeider ved Sahlgrenska sykehus i Gøteborg på slutten av 1960 tallet. Det var et sterkt ønske å komme bort fra den konvensjonelle ileostomi som på den tiden var beheftet med mange problemer, særlig lekkasjer; men også fordi en konvensjonell ileostomi nå som da gir høyt volum. Det medfører hyppigere skiftninger av stomiposer og en stadig fare for ubeleilige lekkasjer. Det er også mange velkjente metabolske og andre bivirkninger forbundet med vanlig ileostomi.

Figur 1. Den kontinente ileostomi

Kocks kontinente ileostomi (KI) vant raskt gjenklang i Europa utover Sverige, særlig i USA og Canada. Det viste seg imidlertid at kontinens mekanismen (nippelen)
i mange tilfeller foldet seg ut igjen – kalt nippelglidning. Nippelglidning krevde operative revisjoner og ble et ankepunkt.

På slutten av 1970-tallet og begynnelsen av 1980-tallet fant Bekkenreservoaret (Ileal pouch anal anastomosis) sin form. Bekkenreservoarets klare fordeler med eliminasjon gjennom anus gjorde at KI forsvant som prosedyre mange steder. I samme periode var staplemaskiner i rask utvikling, både i form og funksjon, noe som betød et fremskritt for begge metoder.

Det er nå ingen spesiell grunn til å velge en kontinent ileostomi dersom det er mulig å tilby  et bekkenreservoar. Pasienter bør likevel informeres om alternativene; det gjelder fordeler og ulemper samt risiko for reoperasjon for så vel konvensjonell ileostomi, kontinent ileostomi og bekkenreservoar.

Figur 1. Den kontinente ileostomi
Figur 1. Den kontinente ileostomi

Indikasjoner for Kock kontinente ileostomi (KI)

Som for bekkenreservoar pasienter er det først og fremt Ulcerøs kolitt pasienter og pasienter med Familiær Polyppose (FAP) som kan være aktuelle. Noen av pasientene som har behov for proktokolektomi har ikke en egnet anus. Det kan ha seg fordi anus kan være defekt pga. fistler, skader og inflammasjon. Noen få FAP pasienter er så angrepet med grov dysplasi ved linea dentata eller etablert kreft at det ikke er forsvarlig å la noe rektalslimhinne stå igjen. Dette utgjør en meget liten andel, men er en gruppe som man bør ha i mente.

En rekke pasienter, særlig unge som har fått permanente stomier, kan være aktuelle kandidater for KI. Det kan være barn født med atresier, pasienter med anale skader og så videre. Disse pasienter og eventuelt pårørende bør bli informert om kontinent ileostomi som et alternativ.

Av ulike grunner er det pasienter som ikke ønsker seg bekkenreservoar. De få som har søkt oss av den grunn har snappet opp KI som et alternativ via internett eller pasientorganisasjoner. Det er derfor ingen grunn til å la være å informere om denne løsningen til pasienter som ikke ønsker bekkenreservoar. Alternativet er ikke kun konvensjonell ileostomi.

Dysfunksjonelle stomier, særlig ileostomi, er et kjent problem. En konvertering til KI kan i mange tilfeller være aktuelt, og bør vurderes, fremfor repeterte revisjoner og flyttinger av ulike slag.

Havariraten for bekkenreservoar ligger mellom 15 -22 % etter 20 års oppfølgning. Det vil si nærmere hver femte pasient ender opp med at bekkenreservoaret blir fjernet eller ekskludert (ileostomi uten fjerning av bekkenreservoaret). 2/3 av havarerte bekkenreservoar kan konverters til en kontinent ileostomi. Selve reservoaret – uavhengig av design – kan brukes til det kontinente reservoar med nippel. Etter vår mening bør enhver pasient som har et havarert bekkenreservoaret tilbys informasjon om konvertering før en legger en definitiv permanent tynntarmsstomi.

Mb Crohn og reservoar kirurgi er et tilbakevendende tema. Man har vært tilbakeholden til å tilby reservoarkirurgi dersom det er usikkert om det også kan dreier seg om tynntarms Crohn. Det bør være høymotiverte og velinformert pasienter med kun kolon Crohn, uten tegn til tynntarms Crohn over tid. Disse kan være aktuelle for reservoar kirurgi.

Figur 2. Nippelen sett fra reservoar innsiden – tilførende slynge til venstre
Figur 2. Nippelen sett fra reservoar innsiden
– tilførende slynge til venstre

Funksjonelt utkomme

Man tømmer Kock-reservoaret med et kateter ved å intubere stomien som er flush med huden. Kateteret passerer den kontinente nippelen og kommer inn i reservoaret som er fylt med løst tynntarmsinnhold som tømmes gjennom katetret.  Når reservoaret er tomt og kateteret fjernet, «klapper» nippelen igjen. Reservoaret er tett, og kan fylles opp på nytt.

Det er vanlig å tømme reservoaret 3 -5 ganger daglig. Det er svært sjelden nødvendig å tømme reservoaret om natten. Mellom tømningene dekkes den flate stomien med et plaster/«pad», og pasienten er følgelig uten poser og annet tilbehør mellom tømmingene.

De fleste pasienter blir sin egen spesialist på intuberingsprosedyren. Så vel lengde og retning, vridinger, stillinger og andre manøvrer kan variere fra pasient til pasient. Noen har nytte av å bruke gel eller intubere ved å spyle vann i kateteret under innføringen.

 Figur 3. Tømming av reservoaret – intubering.
Figur 3. Tømming av reservoaret – intubering.

Nippelkonstruksjonen

Nippelen konstrueres av et tarmsegment på 8-10 cm som invagineres inn i reservoaret. De to bladene som utgjør invaginatet staples til hverandre transmuralt. Dette stabiliserer nippelen. En er avhengig at de to bladene så gror sammen.  Et svakt punkt er der mesenteriet løper inn mellom de to tarmsegmentene som utgjør nippelen, altså de to bladene. Det er her nippelglidningen tar til. Det er derfor viktig at det meste av fettet i mesenteriet fjernes slik at området blir så kort som mulig og at volumet blir lite. Det befordrer økte adheranser (fusjon) mellom tarmsegmentenes overflate. Det er videre viktig at reservoaret med nippel får godt feste mot bukveggen. En god forankring her kan redusere de krefter som kan virke på å øke traksjonen av nippelen og bidra til nippelglidnings prosessen (devaginasjon). Det gjelder å ha en så rett bane inn i reservoaret som mulig for å minske «slitasjen» ved gjentatte intuberinger. Angulering bør ikke oppstå – noe som øker traksjonen i nippelen.


Komplikasjoner

Svakheten ved nippelkonstruksjonen er at tynntarmsinvaginatet kan folde seg ut igjen, altså nippelglidning. Nippelen blir gradvis forkortet og kontinensmekanismen opp-
hører. Resultatet er fri flyt ut – og oppsamlingsutstyr må til. Dette fenomenet opptrer gjerne i de første årene etter primær operasjon. Raten er omlag 30-40 %. Kirurgisk korreksjon av nippelen er mulig for alle Kock-pasienter, og man kan oppnå et godt og stabilt resultat.

Andre komplikasjoner knyttet til reservoaret er fistuleringer og nippelprolaps. Disse er sjeldne, og krever revisjoner. Det kan videre oppstå stenoser i hudnivå og på nippelens apex. Disse kan enkelt blokkes og eventuelt revideres i hud nivå (uten laparotomi).

KI pasientene kan, som andre bukopererte, få kirurgiske komplikasjoner som ileus og sårinfeksjoner. Stomihernier er imidlertid svært sjeldent da selve reservoaret ligger like innenfor bukveggen og dekker området rundt stomikanalens innløp i bukveggen hvor reservoaret også er festet.

Den samlede «surgical workload» for pasientene er omlag 50%.

Reservoirpasienter (KI) kan trenge innleggelse i sykehus fordi de ikke klarer å intubere nippelen. Reservoar distensjon gir smerter og ubehag med obstruksjonstegn. Helsepersonell uten kunnskap/erfaring med KI bør lytte nøye til hva pasienten har å si. Han/hun vet vanligvis mer om situasjonen, konstruksjonen enn den «vanlige» kirurg eller indremedisiner. Det gjelder å få inn et avlastende kateter, og bruk av et tynt, bøyelig skop med guidewire kan være den endelige løsning. Er man usikker, er det absolutt en god ordning å kontakte kirurg som har operert eller arbeider ved sykehus hvor reservoaret ble anlagt. Det gjelder for øvrig også alle andre forhold rundt disse pasienter.

Bekkenreservoar og Kontinent ileostomi.

Det har vært vanlig å sammenligne KI og bekkenreservoar, hvor sistnevnte er fremholdt som et bedre tiltak. Det er rimelig i og med at analfunksjonen beholdes, men det er ikke der en skal vurdere disse metodene opp mot hverandre. De må vurderes mot permanent ileostomi. Den kontinente ileostomi er for pasienter som ikke er aktuelle for bekkenreservoar. Det må ses som et realistisk alternativ med hensyn til funksjon, suksess rate og komplikasjonsrate.

De få QoL sammenlignende undersøkelser som er gjort hos pasienter med KI, bekkenreservoar og permanent ileostomi, er ikke fullt konklusive. Forskjellene mellom de to reservoarløsningene er liten, og begge synes bedre en permanent ileostomi. Imidlertid er det god dokumentasjon på at kontinent ileostomi gir høy livskvalitet og stabil funksjon over lang tid.

Havariraten/suksessraten for KI og bekken-reservoar er like, havariene øker med tiden. På populasjonsnivå er havariraten 20 % etter 20 år for bekkenreservoaret. Fra gode sentra er «Surgical Workload» for bekkenreservoar over 50 %. Septiske bekkenkomplikasjoner er et stort og vanskelig problem ved bekkenreservoar kirurgi. Denne komplikasjonen finnes ikke ved KI, og man har heller ikke tilsvarende, langvarige og til dels dramatiske komplikasjoner.

Man kan ikke avskrive den kontinente ileostomi med henvisning til funksjon, suksessrate eller komplikasjonsrater dersom man hevder at bekkenreservoar er eneste alternativ til permanent ileo-stomi. Dette er noe som har vært gjort mange motstandere av metoden.

Figur 4. Nippelglidningen
Figur 4. Nippelglidningen

Avslutning

På tross av at det er en smal indikasjon for Kock kontinente ileostomi er det et klart underforbruk av metoden. Dette gjenspeiler seg i en økt interesse internasjonalt. Erkjennelsen av at bekken-reservoaret har høy morbiditet rate kan ha bidratt. Samtidig har stomiutstyret bedret seg betraktelig og de fleste har høy QoL med så vel ileostomi som med bekkenreservoar. Likevel er det pasienter som lever med dysfunksjonelle ileostomier og bekkenreservoar som kan være kandidater for KI for å heve QoL.

I Skandinavia anlegges det KI ved universitetssykehusene i Linköping, Sahlgrenska, Ahus og St. Olavs Hospital.


Referanser

  1. Behrens DT, Paris M, Luttrell JN: Conversion of failed Ileal Pouch-Anal Anastomosis to Continent Ileostomy. Dis Colon Rectum 1999;42:490-496.
  2. Berndtsson IEK, Lindholm E, Öresland T, Hultén L. Health-related quality of life and pouch function in continent ileostomy patients: a 30-year perspective.  Dis Colon Rectum 2004;47:2131-2137.
  3. Burns EM, Bottle A, Aylin P, Clark SK, Tekkis PP, Darzi A, Nicholls RJ, Faiz O. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2011;98:408-417.
  4. Börjesson L, Öresland T, Hultén L. The failed pelvic pouch: conversion to continent ileostomy. Tech Coloproctol. 2004;8:102-105.
  5. Castillio E, Thomassie LM, Whitlow CB, Margolin DA, Malcolm J Beck DE. Continent ileostomy: Current experience. Dis Colon Rectum 2005; 48:1263-8.
  6. Church JM, Fazio VW. The continent ileostomy: indications, techniques for construction, and management of complications. Semin Colon Rectal Surg 1991;2:102-110.
  7. Cohen Z. Evolution of Kock continent reservoir ileostomy. Can J Surg 1982;25:501-514.
  8. Dozois RR, Kelly KA, Beart RW, et al. Improved results with continent ileostomy. Ann Surg 1980;192:319-23.
  9. Dozois RR, Kelly KA, Ilstrup D, et al. Factors affecting revision rate after continent ileostomy. Arch Surg 1981; 116: 610-3.
  10. Ecker W,Haberer M,Feifel G. Conversion of failing ileoanal pouch to reservoir-ileostomy rather than to ileostomy alone. Dis Colon Rectum (1996). 39: 977-980
  11. Fazio, V.W., et al., Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg, 1995. 222(2): p. 120-7.
  12. Fazio VW, Tjandra JJ. Technique for nipple valve fixation to prevent valve slippage in continent ileostomy.
    Dis Colon Rectum 1992;35:1177-1179.
  13. Filipsson S, Hultén L. Malabsorption of fat and bile acid before and after ileal resection. Scand j Gastroenterol. 1978;13(5): 529-536.
  14. Hoekstra LT, de Zwart F, Guijt M, Bakx R, Gerhards MF. Morbidity and quality of life after continent ileostomy in the Netherlands.  Colorectal Dis 2009;11:719-25.
  15. Hulten L, Fasth S, Hallgren T, Öresland T. The failing pouch convrsion to continent ielostomy. Int J Colorectal Dis 1992;27:119122.
  16. Kock NG, Brevinge H, Philipson BM, et al. Continent ileostomy.  An Chir Gynaecol 1986; 75: 63-70.
  17. Kock NG, Myrvold HE, Nilsson LO, et al. Continent ileostomy. An account of         
  18. 314 patients. Acta Chir Scand 1981; 147: 67-72.
  19. Kock NG, Darle N, Hulten L, et al. Iloestomy. Curr probl surg 1977 Aug; 14 (8): 1-52.
  20. Köhler LW, Pemberton JH, Zinsmeister AR, Kelly. Quality of life after proctocolectomy: a comparison of Brook ileostomy, Kock pouch and ileal pouch-anal anastomosis. Gastroenterology 1991;101:679-684.
  21. Lepisto AH, Jarvinen HJ. Duarability of Kock continent ileostomy. Dis Colon Rectum 2003; 46: 925-8.
  22. Litle VR, Barbour S, Shrrock TR, et al. The continent ileostomy: Long-term durability and patient satisfaction. J Gastrointest Surg 1999; 3: 625-32.
  23. Myrvold HE. The continent ileostomy. World J Surg 1987; 11:720-6.
  24. Nesser G, Fazio V W, Tekkis P, et al. Long-term outcome and quality of
  25. life after continent ileostomy. Dis Colon Rectum 2005; 49: 1-9.
  26. Sjodahl R, Lemon E, Nystrøm PO, et al. Complications, surgical revision
  27. and quality of life with conventional and continent ileostomy. Acta Chir Scand 1990; 156: 403-7.
  28. Tekkis, P.P., et al., Long-term results of abdominal salvage surgery following restorative proctocolectomy. Br J Surg, 2006. 93(2): p. 231-7.
  29. Tulchinsky, H., P.R. Hawley, and J. Nicholls, Long-term failure after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Ann Surg, 2003. 238(2): p. 229-34.
  30. Wasmuth HH, Svinsås M, Tranø G, Rydning A, Endreseth BH, Wibe A, Myrvold HE. Surgical load and long-term outcome for patients with Kock continent ileostomy.
  31. Colorectal Dis. 2007 Oct;9(8):713-7. Epub 2007 Sep 3
  32. Wasmuth HH, Tranø G, Wibe A, Endreseth BH, Rydning A, Myrvold HE. Failed pelvic pouch substituted by continent ileostomy.
  33. Colorectal Dis. 2010 Jul;12(7 Online):e109-13. Epub 2009 Apr 2.
  34. Wasmuth HH, Myrvold HE. Durability of ileal pouch-anal anastomosis and continent ileostomy. Dis Colon Rectum. 2009 Jul;52(7):1285-9.
  35. Öjerskog B, Kock NG, Nilsson LO, et al. Long-term follow-up of patients with continent ileostomies. Dis Colon Rectum 1990; 33: 184-9.
  36. Öjerskog B, Hallstrom T, Kock NG, Myrvold HE.  Quality of life in ileostomy patients before and after conversion to continent ileostomy. Int J Colorectal Dis 1988 aug; 3(3): 166 -70