Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av perianale Crohnfistler

Perianale Crohnfistler behandles i utgangspunktet medikamentelt. Halvparten av pasientene svarer ikke på medikamentell behandling og trenger derfor kirurgisk behandling. Det finnes en rekke kirurgiske behandlingsmetoder. Hvilken type man velger beror på fistelens utforming og kirurgens preferanser.

Figur 1. Parks klassifisering av fistler

30 % av Crohnspasienter utvikler perianale fistler. Disse behandlesakutt med incisjon og drenasje, på lik linje med vanlige perianale abscesser. Hvis ikke abscessen forsvinner etter drenasje utvikler den seg til en perianal fistel. Fistelen fører til sekresjon, smerte og ubehag for pasienten.

Ved etablert fistel er det nødvendig med kartlegging av fistelens omfang, spesielt med henblikk på dens forhold til den anale sfinkter.  Utredningen omfatter klinisk undersøkelse med rektoskopi for å kartlegge eventuell Crohnsykdom i rektum, sondering av fistelen for å kartlegge indre og ytre åpning og relasjon til sfinkterapparatet. MR av bekkenbunn og anal ultralyd gir ytterligere og mer nøyaktig informasjon om utbredelse, eventuelle udrenerte abscesser og fistelens relasjon til de anale sfinktrene. Fistler inndeles oftest etter Parks klassifisering (figur 1).

Figur 1. Parks klassifisering av fistler
Figur 1. Parks klassifisering av fistler

Opp mot 50 % av perianale Crohnfistler gror ved biologisk medisinsk behandling (1, 2). Den gjenstående halvparten trenger kirurgisk behandling. Målet med kirurgisk fistelbehandling er å fjerne fistelen og samtidig beholde den anale kontinensen.

Det finnes i dag rundt 15 forskjellige kirurgiske metoder for å behandle Crohnfistler. Dette tyder på at det ikke finnes en optimal metode, men en rekke «halvgode» behandlingsmetoder. De studier som er gjort på kirurgisk behandling av Crohnfistler er oftest små og ikke randomiserte. Hvilken type behandling man velger er dels beroende på fistelens karakter og dels beroende på kirurgens preferanse og erfaring. Mulighetene for et tilfredsstillende behandlingsresultat øker hvis pasienten ikke har aktiv Crohn i rektum og hvis han/hun ikke behandles med kortison.

Spalting av fistel er den enklest og mest effektive behandlingen. Den forutsetter at fistelen ikke går gjennom muskulatur, men bare gjennom hud eller slimhinne.

Løs setontråd er ikke en definitiv behandling av en fistel, men en bro til definitiv behandling. Den løse tråden fungerer som et dren ved å holde fistelen åpen og fjerne inflammasjon i området (3). Etter minimum 2 måneder med drenasje kan man velge en definitiv behandling av fistelen. Den mest skånsomme type tråd er en Wessel loop som er myk og ikke gir ubehagelig lukt. Det trengs bare en enkel båtsmannsknop for å knyte tråden, ikke en rekke knuter.

Hvis man kombinerer løs seton med biologisk behandling økes mulighetene for tilhelning  sammenlignet med bare biologisk behandling (4). Man fjerner da tråden etter to biologiske behandlinger og gir fistelen mulighet til å gro (5). LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) ble introdusert I 2007. Uavhengig om fistelen er en Crohnfistel eller en vanlig kryptogladulær fistel, tilheler omtrent 60 % ved LIFT operasjon (6). Man går da inn intersfinkterisk og finner fistelen, som så deles og ligeres inn mot analkanalen og ut mot externe sfinkter. Fordelen med LIFT er at man ikke delen noe av sfinkterapparatet og beholder derfor kontinensen (figur 2)

Figur 2. LIFT operasjon
Figur 2. LIFT operasjon

Flapoperasjoner består i at man lukker den indre fistelåpningen. Det kan gjøres ved at man trekker ned mukosa fra ampulla rekti ned forbi den indre åpningen (advancement flap), eller at man løsner en flap av huden utenfor anus og trekker den inn i analkanalen og dekker den indre åpningen (houseflap). Begge disse operasjonene fører til heling i rundt 60 % av operasjonene. Ulempen med advancement flap er at man tar med en del av interne sfinkter i flappen som trekkes ned. Dette fører til at 9 % av de som opereres med denne metoden får påvirket kontinens (7).

Hvis man har flere indre åpninger, eller samtidig en anal eller rektal stenose, kan man velge å utføre en sleeve advancement operasjon. Da resescerer man tarmveggen rundt hele cirkumferensen og trekker ned friskt vev. Begrensingen er at man ikke klarer å trekke ned tarmen mer enn noen centimeter (8).

Hesteskoabscesser forekommer oftest i bakre delen av analkanalen og har en indre åpning klokken 6 i høyde med linja dentata. De sprer seg både transsfinkterisk og oppover intersfinkterisk. Dette fører til at man har abscesser i to plan, over og under levatorplanet. Hvis man bare behandler den transsfinkteriske fistelen kommer man ikke i mål. Man må derfor åpne det coccygoanale ligamentet og dermed omgjøre det til en enkelt fistel istedenfor to. Denne metoden ble først beskrevet av Hanley i 1965 (9). Vi har sett på de 37 første vi behandlet med Hanleys metode. Det viser seg å være en meget effektiv behandling hvor alle våre pasienter ble kvitt sin fistel. Påfallende mange var behandlet over lang tid, median 4 år, før de ble bra.

Ved rektovaginale fistler eller fistler i fremre del av analkanalen er det mulig å dele hele sfinkterkomplekset, resescere alt fistelvev, for deretter å sy sammen alt på nytt. Ved rektovaginale fistler heter metoden episioproktotomi (10).

For 10 til 20 år siden var det populært med liming av fistel med kollagen. Senere ble det introdusert en kollagenplugg for å tette fistelen, og man har også forsøkt kollagenpasta med samme hensikt. Ingen av disse behandlingsmetodene har imidlertid vist seg å være spesielt vellykkede, med bare 15-25 % tilheling. Martiusgraft er en metode som brukes ved rektovaginale fistler og fistler i fremre del av analkanalen. Da fjerner man først fistelen, såkalt «core out», deretter fyller man ut defekten med fett fra vulva. Man beholder karforsyningen til fettet og svinger fettputen inn i defekten. Pasientene opplever ofte ubehag postoperativt, som nummenhetsfølelse i området og smerter ved for eksempel sykling.

De senere år har fettinjeksjon blitt introdusert. Man suger da først ut fett fra bukveggen, før man deponerer det i og rundt fistelen. Også ved denne type operasjon oppnår man om lag 60 % tilhelning. En av grunnene til at metoden fungerer viser seg å være at fettet inneholder mesenkymale stamceller. Disse celler stimulerer til tilhelning i fistelområdet. Metoden har ført til at man industrielt har fremstilt et preparat med mesenkymale stamceller. Stoffet er ennå ikke tilgjengelig her i landet. En spansk randomisert studie viser at man øker tilhelingsfrekvensen fra 36 % med placebo til 54 % med mesenkymale stamceller (11). Metoden virer således lovende og kan muligens også kombineres med andre behandlingsmetoder som for eksempel plugg eller flap.

Ved medikamentell behandling vet man at en høyere konsentrasjon av anti TNF gir større grad av tilheling. Det er derfor i noen små, ikke randomiserte studier forsøkt lokal behandling av både Infleximab og Humira (12). Resultatene er positive, men studiene er for små til å kunne introdusere behandlingen som en etablert behandling. Man kan i fremtiden også tenke seg at også denne type lokalbehandling kan kombineres med annen type behandling.

Ingen av de beskrevne behandlingsmetodene fører til tilheling hos alle pasienter. Det er derfor ofte aktuelt å operere den samme pasienten flere ganger. Ved Cleveland Clinic har man funnet 56 % tilhelning etter første operasjon, men mulighetene for at pasienten skal bli kvitt sin fistel øker ved gjentatte operasjoner. Etter fire operasjoner har 81 % tilhelet (13).

Noen ganger velger operatøren å avlaste tarmen med en proximal stomi. Indikasjonen for proximal avlastning er ikke-kontrollerbar sepsis, inkontinens, sterke smerter eller dårlig ernæringstilstand.

Proktektomi kan være en god løsning for perianale Crohnfistler hvis man ikke kommer i mål med annen behandling. Man må da optimalisere den medikamentelle behandlingen preoperativt, så man reduserer risikoen for å ende opp med en perianal sinus som ikke gror. En slik tilstand kan kanskje i fremtiden behandles med mesenkymale stamceller.

Ved enhver form for kirurgisk behandling er det sannsynligvis økt sjanse for å oppnå et godt resultat hvis man kombinerer kirurgisk behandling med biologisk medikamentell behandling.


Referanser

  1. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut. 2014; 63: 1381–1392
  2. Bouguen G, Siproudhis L, Gizard E et al. L. Long-term outcome of perianal fistulizing Crohn’s disease treated with infliximab. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11: 975–981.e1-4.
  3. Buchanan GN, Owen HA, Torkington J. Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg. 2004; 91: 476–480.
  4. Regueiro M, Mardini H. Treatment of perianal fistulizing Crohn’s disease with infliximab alone or as an adjunct to exam under anesthesia with seton placement. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9: 98–103. 2. Bouguen G, Siproudhis L, Gizard E et al. L. Long-term outcome of perianal fistulizing Crohn’s disease treated with infliximab. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11: 975–981.e1-4.
  5. Tanaka S, Matsuo K, Sasaki T. Clinical advantages of combined seton placement and infliximab maintenance therapy for perianal fistulizing Crohn’s disease: when and how were the seton drains removed? Hepatogastroenterology. 2010; 57: 3–7.
  6. Tanaka S, Matsuo K, Sasaki T. Clinical advantages of combined seton placement and infliximab maintenance therapy for perianal fistulizing Crohn’s disease: when and how were the seton drains removed? Hepatogastroenterology. 2010; 57: 3–7.
  7. Soltani A, Kaiser AM. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn’s fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010; 53: 486–495
  8. Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s disease. Br J Surg. 1998; 85: 1695–1698
  9. Marchesa P, Hull TL, Fazio VW. Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn’s disease. Br J Surg. 1998; 85: 1695–1698
  10. Hull TL, El-Gazzaz G, Gurland B et al. Surgeons should not hesitate to perform episioproctotomy for rectovaginal fistula secondary to cryptoglandular or obstetrical origin. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 54–59.
  11. Garcia-Olmo D, Herreros D, Pascual I. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 79–86.
  12. Tonelli F, Giudici F, Asteria CR. Effectiveness and safety of local adalimumab injection in patients with fistulizing perianal Crohn’s disease: a pilot study. Dis Colon Rectum. 2012; 55: 870–875
  13. Halverson AL, Hull TL, Fazio VW et al. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery. 2001; 130: 753–757; discussion 757-758