Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av medfødt mellomgulvsbrokk ved Oslo Universitetssykehus

Medfødt mellomgulvsbrokk (Congenital Diaphragmatic Hernia – CDH) forekommer med en insidens på 1: 3000-5000 levendefødte barn. I Norge fødes det omlag 60 000 barn årlig, slik at det hvert år fødes 12-20 barn med denne diagnosen.

Epidemiologi og embryologi

 

De aller fleste tilfellene opptrer sporadisk uten familiær opphopning, men assosiasjonen med andre medfødte misdannelser peker mot en underliggende genetisk årsak.

picture1_1
Figur 1. Illustrasjon av forskjellige typer medfødte mellomgulvsbrokk.

Dannelsen av diafragma skal være komplett i 8. gestasjonsuke (1). Ved inkomplett fusjon av de forskjellige komponentene i diafragma består en defekt i diafragma, og når bukhuleorganer hernierer opp i toraks gjennom denne defekten foreligger et medfødt diafragmahernie. Hos 80-90% av pasientene er defekten posterolateral på venstre side (Bochdalek type), av disse har 10 -20% brokksekk. Defekten kan også være på høyre side, og den kan være retrosternal hos 2-3% (Morgagni hernie). Defekten kan være liten og kun noe tarm er herniert opp i toraks. Men det kan også foreligge agenesi av halve diafragma der store deler av tarmtraktus samt lever, milt og nyre er herniert opp i toraks (Fig. 1). Dette medfører ulike grader av lungehypoplasi ved fødselen hos disse pasientene. Graden av lungehypoplasi og forekomst av assosierte misdannelser er de viktigste prognostiske faktorene ved CDH.

Prenatal Diagnose

I litteraturen rapporteres det om prenatal diagnose stillet ved ultralyd hos 50 – 60% av pasientene (2). Nær 50% av pasientene vi har behandlet de siste 8 årene hadde prenatal diagnose.

Typiske funn ved prenatal ultralyd er ekkorik masse, tarmslynger og/eller lever i toraks, polyhydramnion, mediastinal skift og/eller føtal hydrops. Vanligvis kan diagnosen stilles ved ultralyd mellom gestasjonsuke 16 og 24. Ved prenatal diagnose er det anbefalt at svangerskapet følges ved et sykehus med spesialkompetanse, og at barnet forløses planlagt ved samme institusjon.

Klinisk manifestasjon:
Respirasjonsbesvær er det mest fremtredende symptomet. Det arter seg gjerne som pressende respirasjon, takypne, inndragninger, cyanose og kliniske tegn til shunting og føtal sirkulasjon. Respirasjonsbesværet manifesterer seg ofte kort tid etter fødselen, ofte med lave APGAR verdier. Slike pasienter har høyere morbiditet og mortalitet enn pasienter der symptomene inntreffer senere (i løpet av 24 – 48 timer eller mer). Ved klinisk undersøkelse påvises det typisk en innsunken abdomen, reduserte respirasjonslyder spesielt på affisert side og tarmlyder kan i mange tilfeller auskulteres på den aktuelle siden.

Supplerende undersøkelser:
Røntgen toraks bør tas hurtigst mulig dersom diagnosen mistenkes hos en nyfødt eller et eldre barn med respirasjonsbesvær. Undersøkelsen er rask og tilgjengelig og vil i de fleste tilfeller være diagnostisk. Typiske røntgen funn er luft væske speil i toraks, mediastinal skift, lite luft i abdomen og eventuelt ventrikkel med sonde i brysthulen (Fig. 2). Høyresidige defekter kan være vanskeligere å diagnostisere slik at ultralyd eller CT kan være aktuelt dersom situasjonen er uavklart etter røntgenbilde. Differensialdiagnoser inkluderer CPAM (Congenital Pulmonary Adenomatoid Malformation), lungesekvestrasjon, bronkogen cyste og cystisk teratom. Ultralydundersøkelse har høy sensitivitet og spesifisitet for CDH, men CT er også en aktuell modalitet.

picture2
Figur 2. Røntgen toraks med typiske funn ved CDH. Luftfylte tarmslynger i toraks på venstre side og mediastinal skift mot høyre.

Assosierte misdannelser

Medfødt mellomgulvsbrokk er assosiert med en rekke andre misdannelser der hjertefeil er den vanligste med en forekomst hos opp til 63% (3). De mest vanlige er hjertehypoplasi, ASD og VSD, men Fallots tetralogi, persisterende Truncus Arteriosus, DORV (Double Outlet Right Ventricle) og koarktasjon kan forekomme. En hjertefeil av ovenfor nevnte type vil kunne forverre den allerede tilstedeværende pulmonale hypertensjonen, høyre til venstre shuntingen og den kompromitterte hemodynamikken. Levendefødte med kombinasjonen medfødt mellomgulvsbrokk og hjertefeil har en tre ganger høyere dødelighet enn de som blir født uten hjertefeil (4). CDH er også assosiert med andre genetiske syndromer og kromosomfeil (eks. trisomi 13,18,21). Dersom prenatal ultralyd påviser CDH, er det indisert med amniocentese med karyotyping og kromosomanalyse for prenatal rådgivning og planlegging. Ved intrauterin død er tilstanden regelmessig assosiert med alvorlige misdannelser i sentralnervesystemet.

Initial resuscitering og stabilisering

Ved prenatal diagnose bør pasienten forløses ved et senter der tilstrekkelig nyfødtintensiv-, barneintensiv- og barnekirurgisk ekspertise er tilgjengelig døgnet rundt. Ved OUS er rutinen nå at pasienter med prenatal diagnose forløses med elektivt keisersnitt slik at den initiale behandlingen foregår på dagtid på hverdager med best mulig tilgang på nødvendige undersøkelser og kompetanse. I perioden 2008 – 2015 har vi behandlet 51 nyfødte med CDH ved Oslo Universitetssykehus, hvorav 23 hadde prenatal diagnose.

Det er vanskelig eller umulig for det nyfødte barnet å puste selv med en defekt i diafragma og bukhuleorganer i toraks. Derfor intuberes alle og legges på respirator umiddelbart etter fødselen når man har prenatal diagnose, eller så snart diagnosen er stillet når den ikke var erkjent prenatalt. Spesielt uheldig er sannsynligvis resuscitering med maskeventilasjon like etter fødselen hos pasienter hvor diagnosen ikke var stillet prenatalt. Viktigheten av «gentle ventilation» for å forhindre barotraume på hypoplastisk lungevev er veldokumentert. PIP (peak inspiratory pressure) bør holdes under 25 cm H2O og trykkmonitorering er vesentlig lettere ved hjelp av respiratorinnstillinger enn ved manuell maske-ventilering. Nevromuskulær blokade gis rutinemessig til pasientene som er krevende respiratorisk og/eller har lave APGAR verdier.

En oro- eller nasogastrisk sonde er viktig for å hindre at øvre del av gastrointestinaltraktus blir luftfylt, noe som kan kompromittere hjerte- og lungefunksjonen. Et sentralvenøst kateter med flere løp, arteriekran og urinkateter er standard for blodprøvetagning, overvåkning, administrasjon av intravenøse væsker og medikamenter. Foretrukken plassering av arteriekran er i høyre arteria radialis for å kunne monitorere preduktal metning.

picture3
Figur 3. Oversikt over CDH ved torakoskopi.
picture4
Figur 4. Primær lukning av lite CDH torakoskopisk.

Pulmonal hypertensjon

Ekkokardiografi gjøres tidlig for å påvise eller utelukke strukturelle hjertefeil og vurdere grad av pulmonal hypertensjon. Undersøkelsen kan repeteres hyppig for å vurdere behandlingsrespons. Persisterende pulmonal hypertensjon (Persistent Pulmonary Hypertension – PPHN) resulterer i høyere pre- enn postduktal O2-metning (shunting fra høyre til venstre over duktus arteriosus). Ekkokardiografi er den mest nøyaktige måten å evaluere graden av PPHN. Ved ekkokardiografi er tegn på PPHN dårlig kontraktilitet av høyre ventrikkel, avflatning av det interventrikulære septum, forstørrede hjertekamre på høyre side, regurgitasjon over triskuspidalklaffen, og høyre til venstre eller bidireksjonal shunting over en persisterende duktus arteriosus (PDA). Et estimat av trykkforholdene i høyre ventrikkel, som igjen reflekterer trykket i lungekretsløpet, gir svært nyttig informasjon når iverksatt behandling mot PPHN evalueres og for å vurdere om andre tiltak bør iverksettes. Det er viktig å forhindre metabolsk acidose. Så lenge preduktal SaO2 er > 85 % og postduktal pO2 er > 40 mmHg er adekvat vevsoksygenering vanligvis ivaretatt.

Ventilasjon

Målet for ventilasjonsterapien er å sikre god vevsoksygenering med så lavt PIP som mulig for å unngå barotraume i de underutviklede lungene. Ved ventilasjon med konvensjonell mekanisk respirator er dette målet ofte vanskelig å oppnå. Derfor brukes ofte høy-frekvent oscillasjon (HFO). En fordel med HFO er at man kan oppnå adekvat ventilasjon med lavere trykk (Mean Airway Pressure – MAP) enn ved bruk av konvensjonell respirator. Ved OUS er tidlig bruk av HFO standard dersom ikke adekvat oksygenering oppnås raskt med lave trykkinnstillinger på konvensjonell respirator.

Medikamentell terapi

Medikamentell terapi for å senke den pulmonale karmotstanden brukes hos de aller fleste pasientene med CDH. Det vanligste er å tilføre NO i ventilasjonsgassen, og å gi sildenafil systemisk. I tillegg får de fleste prostacyclin for å holde duktus arteriosus åpen som en trykkavlastning for høyre ventrikkel inntil den pulmonale karmotstanden har kommet ned.

Ekstracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Rikshospitalet ved Oslo Universitetssykehus er det eneste sykehuset i landet som har ECMO beredskap til nyfødte. Et lite og selektert utvalg av CDH pasientene med alvorlig grad av lungehypoplasi vil kunne ha nytte av ECMO, med bedret total overlevelse som følge. Det er utarbeidet klare kriterier for hvilke pasienter som bør tilbys denne behandlingen. Pasienten skal før kanylering ha vist tegn til at det foreligger adekvat mengde lungevev i form av tilfredsstillende oksygenering i en kortere eller lengre periode. ECMO behandling er ikke uten potensielt alvorlige bivirkninger hos nyfødte. Spesielt fryktet er intracerebral blødning som en konsekvens av hepariniseringen som kreves ved ECMO behandling.

picture5
Figur 5. Postoperativt røntgen toraks. Hypoplastisk venstre lunge, trakea i midtlinjen og ventrikkel/tarm i abdomen. Det legges ikke inn toraksdren.

Tidspunkt for operativ behandling

Tidligere trodde man at kirurgisk lukning av defekten så raskt som mulig etter fødselen bedret prognosen ved tilstanden. Men det er etter hvert grundig dokumentert at det først og fremst er graden av medfødt lungehypoplasi og det medfølgende forhøyede trykket i lungekretsløpet som bestemmer mortalitet og morbiditet ved tilstanden. Lukningen av brokket gjøres derfor i dag først når pasienten er sirkulatorisk og ventilatorisk optimalisert, og oftest flere dager etter fødselen.

Dersom pasienten har hatt behov for HFO, vil det være gunstig om det kan oppnås adekvat oksygenering på konvensjonell respirator et døgn før operativ behandling. Det er også svært ønskelig at den pulmonale hypertensjonen er i bedring slik at shuntingen over PDA er bidireksjonal, eller helst ren venstre til høyre som et tegn på at trykket i lungekretsløpet er lik det systemiske eller lavere.  Den pulmonale hypertensjonen vil regelmessig forverre seg i forbindelse med stresset knyttet til operasjonstraumet. Når den forventede trykkøkningen  inntreffer etter inngrepet har man igjen muligheten til igjen å iverksette HFO og NO behandling.

Operativ behandling

Den operative behandlingen har tradisjonelt vært laparotomi med reposisjon av de hernierte organene til bukhulen, reseksjon av brokksekk dersom det foreligger, og lukning med eller uten bruk av fremmedmateriale (patch). Tensjonsfri lukning tilstrebes, lukning med patch anbefales om nødvendig for å oppnå dette. Lukning med tensjon gir høyere residivfrekvens. Mange ulike patch-materialer har vært benyttet hos pasienter med CDH. Konklusjonen er at materialene som eksisterer i dag ikke er optimale, og det er ingen klare retningslinjer i litteraturen med hensyn til hva som er det beste materialet (5).

De siste 3 årene har vi innført torakoskopisk lukning av brokkene som et alternativ til åpen operasjon. Disse pasientene har blitt nøye selektert, vi har kun operert torakoskopisk de som vi preoperativt har antatt at har en liten defekt. Vi har i perioden 2008-2015 totalt operert 5 nyfødte pasienter med CDH torakoskopisk. To ble konvertert til åpen operasjon grunnet defektens størrelse, og en av disse ble lukket med patch. Hittil er det påvist residiv hos en pasient. Kritikere av torakoskopisk lukning har trukket frem en høyere residivfrekvens og en stigning av pCO2 peroperativt grunnet insufflasjon. Vi tror at seleksjon av pasienter med de minste defektene til torakoskopisk lukning vil gi lav residivfrekvens. De minste defektene kan lukkes uten tensjon med primær sutur og teknisk er det ikke spesielt utfordrende dersom man behersker intrakorporeal suturering i små rom. Videre har vi tatt hyppige blodgasser peroperativt og bare observert en helt marginal stigning i pCO2. Vi har insufflert med et lavt volum per minutt (0,1 liter per minutt) og benyttet lave trykk mellom 4 og 6 mmHg.

De fleste pasientene med CDH har i ulik grad en rotasjonsnomali av intestinaltraktus. Dette skyldes at tarmene som er herniert opp i brysthulen ikke får normalt leie i bukhulen. Ved åpen operasjon undersøker man om det foreligger malrotasjon, og gjør eventuelt en korrigerende prosedyre. Denne muligheten har man ikke ved torakoskopisk lukning.

Morgagni hernier utgjør 2 – 6% av mellomgulvsbrokkene og er lokalisert i fremre del av diafragma. Disse har vanligvis brokksekk og inneholder oftest bare tarm, men de kan også inneholde lever og ventrikkel. Tilstanden gir sjelden alvorlige symptomer, verken i nyfødtperioden eller senere. De blir som regel oppdaget som ledd i utredning av annen tilstand, hos barn ofte på røntgen toraks tatt på grunn av luftveisproblemer. Tilstanden opereres når diagnosen er stillet. Disse kan opereres både åpent og laparoskopisk, og flere teknikker er beskrevet (6).

Postoperativ behandling

Det postoperative forløpet etter operasjon for CDH avhenger i særlig av grad av lungehypoplasi og pulmonal hypertensjon. Pasientene overvåkes nøye ved Barneintensiv avdeling og det er en kontinuerlig og tverrfaglig diskusjon vedrørende behandlingsstrategien. Et lite antall pasienter vil trenge kirurgisk lukning av PDA. Respirasjonsstøtten avvikles gradvis. Enteral ernæring startes når pasienten er i bedring og har tarmpassasje.

Overlevelse

Grunnet store fremskritt innen postnatal intensivbehandling har dødeligheten ved CDH sunket fra 50-60% til 10 – 30% de siste tiårene (7). Vi har i perioden 2008-15 behandlet 51 pasienter med CDH i nyfødtperioden, og overlevelsen har vært 88%. Dette er et svært godt resultat sammenlignet med resultater fra andre sentra. Vi tror dette skyldes et utstrakt og godt tverrfaglig samarbeid mellom dedikerte fagfolk som hele tiden søker etter forbedringer i behandlingsopplegget. Vi er representert i et Europeisk samarbeidsprosjekt for CDH pasienter, bestående av 22 sykehus der gruppen av fagfolk er sammensatt av neonatologer, barneintensivleger, barneleger og barnekirurger. Gruppen møtes årlig og diskuterer eventuelle endringer i retningslinjene for behandling av denne pasientgruppen (7).

Oppfølging

Det er dokumentert behov for langtidsoppfølging av pasienter operert for CDH. Respiratorisk har de fleste pasientene en god prognose, spesielt de med et ukomplisert pre- og postoperativ forløp. Hos de pasientene som krever mye respirasjonsstøtte i løpet av sykehusoppholdet, er det anbefalt langtidsoppfølging ved lungelege for å optimalisere lungefunksjonen. Synagis (Immunglobulin mot RS-virs – red.anm) anbefales første vinterhalvår for å unngå alvorlig RS-virus infeksjon.

Grunnet unormal anatomi i hiatus etter operasjon for CDH, samt en varierende grad av intestinal rotasjonsanomali, vil mange av disse pasientene ha økt grad av gastroøsofageal refluks (GØR). Vi behandler derfor alle med PPI de første 6 levemåneder. Vi gjør deretter en evaluering klinisk og med pH registrering for å vurdere om PPI kan seponeres, om PPI skal kontinueres eller om pasienten er i behov av antireflukskirurgi.

Grunnet økt respirasjonsarbeid, i kombinasjon med GØR og eventuelt medfødt hjertefeil, kan gastrostomi være aktuelt for å sikre adekvat ernæring.

Pasienter med store defekter som lukkes med patch kan utvikle muskel-/skjelettplager som toraksdeformiteter (pectus excavatum, asymmetri), skoliose og skulderbuesvakhet på den opererte siden. Disse pasientene må derfor følges opp av fysioterapeut med interesse og kompetanse på disse problemstillingene.

Pasienter som har vært gjennom et langvarig og komplisert forløp er også spesielt utsatt for hørselstap og forsinket psykomotorisk utvikling. Oppfølging for å avdekke hørselstap og avvik i den psykomotoriske utviklingen er derfor viktig.

Residiv

Residiv etter operasjon for CDH er et betydelig problem. Store defekter og bruk av patch er positive prediktorer for residiv. Et residivbrokk kan gi symptomer, men kan også være asymptomatisk. Det er derfor viktig å gjøre røntgen diagnostikk ved nyoppståtte symptomer fra gastrointestinaltraktus eller lungene. I tillegg gjøres rutinemessig oppfølging med røntgen toraks de første to årene. Asymptomatiske residiv bør også opereres snarlig. I perioden 2008-15 har vi hatt 6 pasienter med residiv (12%). Dette er en akseptabel residivfrekvens sammenlignet med publiserte data (8).

Tarmobstruksjon

Tarmobstruksjon ses hos opp til 20% av pasienter operert for CDH (9). Obstruksjonen kan skyldes adheranser, volvulus grunnet intestinal malrotasjon eller residivbrokk. Årvåkenhet og rask diagnose er viktig ved symptomer. Noen vil trenge et operativt inngrep.

Konklusjon

Medfødt mellomgulvsbrokk er en svært alvorlig og livstruende tilstand. Hernieringen av bukorganer til brysthulen i fosterlivet forårsaker lungehypoplasi med pulmonal hypertensjon av ulik grad ved fødselen. Tilstanden er kompleks og krever multidisiplinær tilnærming, både under sykehusoppholdet og etter utskrivelse. Som et resultat av et vedvarende arbeid for å forbedre postnatal samt peri- og postoperativ behandling, er overlevelsen ved Oslo Universitetssykehus svært god.

     Referanser

  1. Aschcraft et al. Pediatric Surgery, 4th Edition. Elsevier
  2. Garne et al: Congenital diaphragmatic hernia: evaluation of prenatal diagnosis in 20 european regions. Ultrasound Obstet Gynecol 19:329-33, 2002.
  3. Fauza et al: Congenital diaphragmatic hernia and associated anomalies: Their incidence, identification, and impact on prognosis. J Pediatr Surg 29: 1113-17, 1994
  4. Cohen et al: Influence of congenital heart disease on survival in children with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr 141:25-30, 2002
  5. Alessandra et al: A review of patch options in the repair of congenital diaphragm defects. Pediatr Surg Int (2012) 28:327-333
  6. Mallick MS, Alqahtani A. J: Laparoscopic-assisted repair of Morgagni hernia in children. Pediatr Surg. 2009 Aug; 44(8)
  7. Goonasekera et al: Mortality following congenital diaphragmatic hernia repair: the role of anaesthesia. Pediatr Anaesth. 2016 Oct 25
  8. Snoek et al: Standardized Postnatal Management of Infants with Congenital Diafragmatic Hernia in Europe. The CDH Euro Consortium Consensus – 2015 Update Neonatology, 2016 Vol. 110(1), pp66-74
  9. Costerus et al: Thoracoscopic versus open repair of CDH in cardiovascular stable neonates. Surg Endosc. 2016 Jul,30(7):2818-24
  10. Vanamo et al: Long-term gastrointestinal morbidity in patients with congenital diaphragmatic defects. J Pediatr Surg 31:551-54, 1996