Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av komplekse midtlinjedefekter etter spinalkirurgi med sensibel perforatorlapp

Figur 2 Pasient med alvorlig reumatoid artritt som hadde en midtlinjedefekt med osteosyntesemateriale og dyp infeksjon. A: Væskende sår på overflaten. B: Osteosyntesemateriale. C: Revisjon og benprøve til dyrkning. D: VAC etter sårrevisjon. E: Defekt etter VAC med planlagt lappeplastikk. F: Etter transposisjon av MDICAP lapp.

Sårruptur etter spinalkirurgi med eksponert osteosyntesemateriale og bløtvevs­infeksjon gir betydelig morbiditet, langvarig hospital­isering og høye behandlingskostnader (1-3). Primært behandles tilstanden med sårrevisjon med fjerning av ikke vitalt vev og antibiotika basert på dyrkningssvar. Vakuumassistert lukning (VAC) har vist seg å være veldig nyttig og ofte tilstrekkelig til å lukke defekten (4).

Dersom defekten er stor har man tradisjonelt brukt muskel- og muskulokutane lapper. Disse egner seg godt til å lukke hulrommet rundt osteosyntesematerialet. Muskelvevet er rikt vaskularisert, dette stimulerer tilheling og forebygger infeksjoner (1, 5, 6). En ulempe med muskel­lapper er redusert funksjon på donorstedet fordi man fjerner funksjonell muskulatur.

Figur 1 Skjematisk fremstilling av en perforatorlapp.
Figur 1 Skjematisk fremstilling av en perforatorlapp.

Ved bruk av perforatorlapper unngås dette ved at muskelvev ikke tas med i lappen. En perforatorlapp består av hud, subkutant vev og fascie. Lappen får sin blodforsyning via en perforatorarterie og en eller to ledsagende vener. Perforatoren går gjennom eller mellom muskler før den perforerer fascien for å forsyne det overliggende subkutane fettvevet og huden (fig 1).

Rekonstruksjon av midtlinjedefekter på ryggen med perforatorlapper har vært teknisk utfordrende på grunn av begrenset tilgang til gode perforatorer (7).

Etter å ha fått erfaring med bruk av sensible perforatorlapper til lukking av store sakrale defekter, ønsket vi å undersøke muligheten til å bruke en midtlinjebasert perforatorlapp til å lukke kompliserte midtlinjedefekter etter spinalkirurgi (8). Cormack og Lamberty beskrev i 1994 de mediale dorsale kutane grenene av interkostalarteriene. Disse perforatorene forsyner mm. spinalis og longissimus før de når huden lateralt for processi spinosi (9). Davies et al. publiserte i 1932 en studie om interkostalnervenes anatomi som viste at det i hvert interkostalrom utgår en kutan gren fra interkostalnerven nær midtlinjen som strekker seg videre lateralt langs forløpet av ribbeinet (10). Ved UNN gjorde de Weerd og Weum en anatomisk studie med disseksjon av torakodorsale lapper for å se om man kan høste en perfor­atorlapp basert på den mediale dorsale interkostale perforatorarterien (MDICAP). Disseksjonen viste at hver perforator ledsages av en sensibel nervegren. En klinisk pilotstudie ble gjennomført sammen med kollega Solberg ved nevrokirurgisk avdeling for å lukke midtlinjedefekter med eksponert osteosyntesematerale i øvre del av ryggen (11). Disse vellykkede rekonstruksjonene stimulerte til å bruke MDICAP til rekonstruksjoner over hele ryggen. I 2015 ble langtidsresultatene publisert i Spine (12).

Lokalisasjonen av MDICAP gjør at man kan høste lapper fra flere nivåer til lukking av midtlinjedefekter med rotasjonspunkt nær midtlinjen. Ved å inkludere den sensible nervegrenen kan man oppå beskyttelsessensibilitet i det rekonstruerte området.

Figur 2 Pasient med alvorlig reumatoid artritt som hadde en midtlinjedefekt med osteosyntesemateriale og dyp infeksjon. A: Væskende sår på overflaten. B: Osteosyntesemateriale. C: Revisjon og benprøve til dyrkning. D: VAC etter sårrevisjon. E: Defekt etter VAC med planlagt lappeplastikk. F: Etter transposisjon av MDICAP lapp.
Figur 2 Pasient med alvorlig reumatoid artritt som hadde en midtlinjedefekt med osteosyntesemateriale og dyp infeksjon. A: Væskende sår på overflaten. B: Osteosyntesemateriale. C: Revisjon og benprøve til dyrkning. D: VAC etter sårrevisjon. E: Defekt etter VAC med planlagt lappeplastikk. F: Etter transposisjon av MDICAP lapp.

Kirurgisk teknikk

Defektens størrelse måles på huden og subkutant for å anslå form og størrelse av lappen som kreves til å fylle defekten. Midtlinjen merkes og håndholdt Doppler brukes for å lokalisere perforatorene på hver side av midtlinjen. Perforatorens kaliber og flow kan om ønskelig kartlegges med ultralyd farge- og spektraldoppler. En egnet perforator vil ligge i nærheten av kanten til defekten, men utenfor arrvevet. Lappen tegnes båtformet på huden og planlegges med rotasjonspunkt i perforatoren som ligger nær midtlinjen. Ved behov for å fylle større hulrom kan deler av lappen deepitelialiseres slik at også dermis kan legges inn i defekten. Lappen løftes fra lateralsiden i medial retning. Den laterale grenen av den dorsale interkostalarterien ligeres. Forsiktig disseksjon er nødvendig og håndholdt Doppler kan brukes for å orientere seg om perforatorens lokalisasjon under disseksjonen. For å få en sensibel lapp inkluderes nerven i lappen. Etter transposisjon blir lappen og donorstedet suturert over et dren (12). Tidligere dissekerte vi perforatoren og nerven helt fri, men i dag beholder vi noe subkutant vev rundt nerve-karstilken.

Studien i Spine

Formålet med studien var å evaluere MDICAP lapper som en ny kirurgisk teknikk til lukking av midtlinjedefekter komplisert med eksponert osteosyntesemateriale og dyp infeksjon etter spinalkirurgi. 9 pasienter (14-71 år, gjennomsnitt 50 år) med midt­linjedefekter som oppfylte de ovenfor nevnte kriterier ble inkludert. For å for­berede sårsengen til transposisjon av vev, ble ­pasientene behandlet med antibiotika og sårrevisjon med påfølgende VAC behandling (5-12 dager, gjennomsnitt 7 dager). En pasient ble ikke behandlet med VAC på grunn av nyrekreft med metastaser i Th12 (4). Antibiotikavalget var initialt basert på dyrkning før sårrevisjon og ble endret dersom dyrkning av benprøver tatt under sårrevisjonen viste annet resistensmønster. Postoperativt ble pasientene instruert i å unngå direkte trykk mot det rekonstruerte området de første to ukene. Postoperativ hospitalisering varte mellom 4 og 21 dager, gjennomsnittlig 10 dager. Antibiotika­behandlingen ble gitt i 6 til 12 uker med gule stafylokokker som infeksjonsagens i 6 av 9 pasienter. Totalt ble det brukt 10 MDICAP lapper. En pasient med myelomeningocele hadde et komplisert forløp etter skoliosekirurgi med CSF lekkasje gjennom 2 midtlinjedefekter. I dette tilfellet ble det brukt 2 lapper for å dekke defektene. Kun en av pasientene, som var røyker, fikk marginal nekrose av lappen. Etter revisjon oppnådde man fullstendig tilheling. De resterende 9 lappene var uten komplikasjoner. Alle lappene ga stabil og tensjonsfri lukning av defekten. Semmes-Weinstein monofilament test (størrelse 3.61) viste 6 uker postoperativt at beskyttelsessensibilitet var oppnådd hos alle pasientene.

I løpet av oppfølgingstiden (7-106 måneder, gjennomsnitt 65 måneder) utviklet kun én pasient infeksjon 81 måneder post­operativt. Etter sårrevisjon og fjerning av osteosyntesematerialet ble den samme lappen benyttet til å lukke defekten, og det postoperative forløpet var ukomplisert. Ingen av de resterende 8 pasientene hadde i løpet av oppfølgingstiden kliniske, radiologiske eller laboratoriefunn som tydet på residiverende infeksjon. Ingen av pasientene hadde sekvele på donorstedet.

Er sensible MDICAP lapper et godt alternativ?

For å øke suksessraten ved rekonstruktiv kirurgi er det viktig å få kontroll over infeksjonen før vevstransposisjon (6, 13). Hos våre pasienter ble dette oppnådd gjennom sårrevisjon og antibiotikabehandling. Rekonstruksjon av defekten ble ikke gjennomført før resistensmønster etter dyrkning av benprøvene forelå. I samsvar med andre studier var gule stafylokokker vanligste agens (14). Tilstedeværelse av fremmedlegemer kompliserer behandlingen av slike defekter og et alternativ for ytterligere infeksjonskontroll kunne ha vært å fjerne osteosyntesematerialet, men dette ville gitt instabilitet i columna og hemmet tilhelingen (15).

Tradisjonelt har store defekter i midtlinjen komplisert med infeksjon blitt lukket med muskel- eller muskulokutane lapper. På grunn av deres rike karforsyning har man antatt at muskel- og muskulokutane lapper er bedre egnet til bekjempelse av infeksjon enn perforatorlapperlapper. God sirkulasjon optimaliserer tilførsel av antibiotika, oksygen og immunceller til området (5, 16).

Denne tradisjonen har blitt utfordret av flere studier, deriblant studien ved UNN. Perforatorlapper har vist seg å være gode alternativer i behandlingen av posttraumatisk og kronisk osteomyelitt i underekstremitetene (17, 18). Guerra et al. gjorde en eksperimentell dyrestudie i 2005 som sammenlignet bruken av muskulokutane latissimus dorsi lapper med perforatorlapper i behandlingen av overfladiske og dype infeksjoner. Studien viste at begge typer lapper hadde en perfusjonsindeks på over 0,6 som indikerer lik evne til sårtilheling (19).

I studien ved UNN var det fullstendig tilbakegang av infeksjonen hos alle pasientene, og det var ingen tilbakefall av infeksjon etter avsluttet antibiotikabehandling. Infeksjonen som oppstod 81 måneder postoperativt hos en av pasientene kan ikke knyttes til primærbehandlingen.

Alle inkluderte pasienter hadde kompliserte defekter med dyp infeksjon og eksponert osteosyntesemateriale. Defektene kunne ikke lukkes uten rekonstruktiv kirurgi. MDICAP lappen er veldig pålitelig og vi har ved UNN også brukt denne lappen i behandlingen av nyfødte med myelomeningocele (20). Den kirurgiske teknikken er relativt enkel sammenliknet med mikrokirurgiske metoder. Metoden kan også gi beskyttelsessensibilitet i det rekonstruerte området uten å påføre betydelig morbiditet på donorstedet. Dersom det skulle oppstå problemer postoperativt, er det fortsatt mulig å bruke tradisjonelle metoder for vevstransposisjon. Selv om det er et relativt lavt antall pasienter som har blitt behandlet med vår metode er det sterke argumenter for å implementere metoden i behandlingen av kompliserte midtlinjedefekter på ryggen.

Tabell 1 Skjematisk oversikt over pasientdata. CSF: Lekkasje av cerebrospinalvæske. KF: Klippel-Feil syndrom. MMC: Myelomeningocele. EF: Enterococcus fecalis. SA: Staphylococcus aureus.
Tabell 1 Skjematisk oversikt over pasientdata. CSF: Lekkasje av cerebrospinalvæske. KF: Klippel-Feil syndrom. MMC: Myelomeningocele. EF: Enterococcus fecalis. SA: Staphylococcus aureus.

Referanser

  1. Hochberg J, Ardenghy M, Yuen J, Gonzalez-Cruz R, Miura Y, Conrado RM, et al. Muscle and musculocutaneous flap coverage of exposed spinal fusion devices. Plast Reconstr Surg. 1998;102(2):385-9; discussion 90-2.
  2. McGirt MJ, Godil SS. Reduction of surgical site infection in spine surgery: an opportunity for quality improvement and cost reduction. Spine J. 2013;13(9):1030-1.
  3. Savage JW, Anderson PA. An update on modifiable -factors to reduce the risk of surgical site infections. Spine J. 2013;13(9):1017-29.
  4. Labler L, Keel M, Trentz O, Heinzelmann M. Wound conditioning by vacuum assisted closure (V.A.C.) in postoperative infections after dorsal spine surgery. Eur Spine J. 2006;15(9):1388-96.
  5. Mathes DW, Thornton JF, Rohrich RJ. Management of posterior trunk defects. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3):73e-83e.
  6. Ramasastry SS, Schlechter B, Cohen M. Reconstruction of posterior trunk defects. Clin Plast Surg. 1995;22(1):167-85.
  7. Netscher DT, Baumholtz MA, Bullocks J. Chest reconstruction: II. Regional reconstruction of chest wall wounds that do not affect respiratory function (axilla, posterolateral chest, and posterior trunk). Plastic and reconstructive surgery. 2009;124(6):427e-35e.
  8. de Weerd L, Weum S. The butterfly design: coverage of a large sacral defect with two pedicled lumbar artery perforator flaps. Br J Plast Surg. 2002;55(3):251-3.
  9. Cormack GC, Lamberty BG. The arterial anatomy of skin flaps: Churchill Livingstone; 1994.
  10. Davies F, Gladstone RJ, Stibbe EP. The Anatomy of the Intercostal Nerves. J Anat. 1932;66(Pt 3):323-33.
  11. de Weerd L, Weum S. The sensate medial dorsal -intercostal artery perforator flap for closure of -cervicothoracic midline defects after spinal surgery: an anatomic study and case reports. Ann Plast Surg. 2009;63(4):418-21.
  12. de Weerd L, Solberg TK, Weum S. Closure of Complex Posterior Midline Defects After Spinal Surgery With Sensate Midline-based Perforator Flaps and the Long-term Results. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(23):E1233-8.
  13. Robson MC. Infection in the surgical patient: an imbalance in the normal equilibrium. Clin Plast Surg. 1979;6(4):493-503.
  14. Lazennec JY, Fourniols E, Lenoir T, Aubry A, Pissonnier ML, Issartel B, et al. Infections in the operated spine: update on risk management and therapeutic strategies. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(6 Suppl):S107-16.
  15. Mericli AF, Tarola NA, Moore JH, Jr., Copit SE, Fox JWt, Tuma GA. Paraspinous muscle flap -reconstruction of complex midline back wounds: Risk factors and postreconstruction complications. Ann Plast Surg. 2010;65(2):219-24.
  16. Saint-Cyr M, Nikolis A, Moumdjian R, Frenette G, Ciaburro H, Harris PG, et al. Paraspinous muscle flaps for the treatment and prevention of cerebrospinal fluid fistulas in neurosurgery. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(5):E86-92.
  17. Tajsic N, Winkel R, Hoffmann R, Husum H. Sural perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot: a clinical study of 86 patients with post-traumatic osteomyelitis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(12):1701-8.
  18. Hong JP, Shin HW, Kim JJ, Wei F-C, Chung YK. The use of anterolateral thigh perforator flaps in chronic osteomyelitis of the lower extremity. Plastic and reconstructive surgery. 2005;115(1):142-7.
  19. Guerra AB, Gill PS, Trahan CG, Ruiz B, Lund KM, Delaune CL, et al. Comparison of bacterial inoculation and transcutaneous oxygen tension in the rabbit S1 -perforator and latissimus dorsi musculocutaneous flaps. J Reconstr Microsurg. 2005;21(2):137-43.
  20. de Weerd L, Sjavik K, Hennig RO, Weum S. Closure of Meningomyelocele Defects With Sensate Medial Dorsal Intercostal Artery Perforator Flaps. Ann Plast Surg. 2017;78(6):769.