Inledning
Historiskt har den öppna operationstekniken dominerat, men sedan nästan tjugo år tillbaka bedrivs även barnkirurgi med laparoskopisk teknik. Vid de flesta barnkirurgiska enheterna i Skandinavien är det en väl etablerad verksamhet som rutinmässigt används för bland annat fundoplikationer, appendektomier, diagnostik och behandling av icke palpabel retentio testis och cholecystektomi. På färre kliniker bedrivs även rekonstruktiv kirurgi laparoskopiskt, som anläggning av stomier, bråck- och njurbäckenplastik.
Införandet av laparoskopisk operationsteknik har dock varit långsammare än inom kirurgin på vuxna. Anledningen till detta är troligen mångfalden av diagnoser, frånvaro av ett ingrepp med stor volym och storleksskillnaden hos barnen, den initiala avsaknaden av instrument anpassade för barn, och den relativt långa inlärningskurvan, som allt sammantaget försvårar införandet av ny teknik.
I litteraturen finns många rapporter om användandet av laparoskopi för enklare ingrepp på barn som appendektomi, för diagnostik och behandling av intraabdominell retentio testis, för cholecystektomi och för bråckoperationer. Studierna visar att tekniken är säker och värdefull även för barn [1]. För mer avancerade laparoskopiska ingrepp som heminefrektomi, njurbäckenplastik och reimplantation av uretärer och för neonatala missbildningar, finns betydligt färre jämförande studier med mindre antal patienter. Resultaten är likvärdiga med de från den öppna kirurgin, men det låga antalet rapporter talar förmodligen för att tekniken fortfarande är en utmaning att utföra och lära ut [2,3].
En vidareutveckling av den laparoskopiska kirurgin är den datorassisterade laparoskopiska kirurgin, eller mer populärt, robotkirurgin, som använts runt om i världen sedan tio år tillbaka.
En operationsrobots armar kopplas till kirurgiska specialinstrument och styrs av kirurgen från en arbetskonsol en bit från operationsbordet där patienten ligger. Kirurgen kan till skillnad från vad som är fallet vid konventionell laparoskopi utföra samma handrörelser som vid öppen kirurgi tack vare de nya instrumentens rörlighet i alla plan.
Kirurgin upplevs därigenom enklare och har förutsättningar att vara mer exakt vilket är viktigt inte minst inom barnkirurgin där dimensionerna ofta är små. Bland övriga fördelar kan nämnas att datorn filtrerar bort alla eventuella darrningar hos kirurgen, att rörelserna kan skalas upp och ner, att bilden från operationsområdet är kraftigt förstorad och tredimensionell samt att arbetsställningen för kirurgen är klart bättre än vid vanlig laparoskopi.
Sedan det första datorassisterade laparoskopiska ingreppet, en cholecystektomi av Cadiére et al. år 1997 i Brüssel, Belgien och senare en fundoplikation av samma team [4], och efter godkännande från amerikanska FDA år 2000 av operationssystemet da Vinci® Surgical System från Intuitive Surgical® (Sunnyvale CA, USA), har antalet ingrepp utförda med datorassisterad laparoskopi ökat lavinartat runt om i världen. Datorassisterad laparoskopi har visat sig säker och resultatmässigt likvärdigt med öppen och konventionell laparoskopi bland vuxna [5]. Urologklinikerna var först ut och är de flitigaste användarna även idag men antalet rapporter från andra kirurgiska discipliner som kirurgi, Öron-Näsa-Hals, och Gynekologi har ökat. Litteraturen om datorassisterad laparoskopi på barn är mycket begränsad och består mestadels av rapporter om de egna initiala erfarenheterna eller av fallpresentationer av mer ovanliga operationer som utförts för första gången på barn [6-10]. Även om resultaten förefaller lovande är rollen för datorassisterad laparoskopi hos barn oklar.
Forskning
När datorassisterad kirurgi introducerades på barnkirurgiska kliniken i Lund 2005 gjordes det i form av ett forskningsprojekt med syftet att skaffa erfarenheter av och utvärdera datorassisterad kirurgi på barn. Målet var att ta reda på om tekniken är säker även på barn, om patientens situation förbättras och om denna nya teknik innebär snabbare och säkrare inlärning för kirurgen jämfört med öppen respektive konventionell laparoskopisk kirurgi.
En pilotstudie med jämförelse av fundoplikationer utfört med öppen, laparoskopisk och datorassisterad teknik, följt av en kostnadsanalys och inlärningsanalys av datorassisterad kirurgi samt utvärdering av tekniken inom barnurologin, utmynnade i september 2010 i avhandlingen «Computer-assisted surgery in children», Barnkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus och Lunds Universitet [11].
Sammanfattningsvis fann vi att datorassisterad laparoskopisk kirurgi är möjlig och säker att använda vid operationer av barn. Vårdtiderna och förbrukningen av smärtstillande medicin är lägre än vid öppen kirurgi för samma ingrepp och fullt jämförbar med vad man ser vid konventionell laparoskopi. Kostnaden är högre för datorassisterad kirurgi än för konventionell laparoskopi, men ungefär lika hög som för den öppna kirurgin, tack vare kortare vårdtid. Det finns stöd för den pedagogiska potentialen vid användandet av datorassisterade instrument, eftersom det tycks vara lättare att lära sig de mer komplicerade åtgärderna, vilket kan leda till att mer avancerade ingrepp blir enklare att utföra med datorassistans [12-15].
Personliga reflektioner
Vi valde fundoplikation mot gastroesophageal reflux som en lämplig operation att starta med, eftersom mängden dissektion och suturering är begränsad och eftersom patienten bör ha en direkt fördel av den laparoskopiska tillgången istället för den stora incision som kan krävas vid öppen operation för god exposition av operationsområdet. Genom att utföra sex stycken konsekutiva ingrepp kunde inlärningskurvan studeras och kortas och eftersom vi var väl förtrogna med ingreppet både öppet och med konventionella laparoskopiska instrument fick vi kontrollpatienter för utvärdering. Våra två första ingrepp tog längre tid än motsvarande medeloperationstid med konventionell laparoskopi, men redan vid det tredje var skillnaden utraderad. Operationstiden var dock cirka en timme längre än motsvarande för öppen kirurgi, men idag är vår medeloperationstid cirka två timmar, vilket motsvarar den öppna. Mindre behov av smärtstillande och kortare vårdtid såg vi redan initialt. Våra erfarenheter är så goda att vi utför alla fundoplikationer med datorassistans idag och endast undantagsvis planerar för öppen kirurgi. Resultaten efter fem års verksamhet ska presenteras på European Paediatric Surgery Associations (EUPSA) 12:e kongress i Barcelona i 15 – 18 juni 2011.
Den upplevda förenklingen av laparoskopin delas av andra [16], och har inneburit att vi kunnat utföra ett flertal ingrepp vi aldrig gjort med laparoskopiska instrument förut, exempelvis operationer för medfött diafragmabråck [17] och radikalkirurgi för rhabdomyosarkom i urinblåsan [18]. Instrumentens rörlighet och intuitiva funktion, tillsammans med den förstorade, tredimensionella bilden av operationsområdet, gör ens erfarenhet från den öppna enkelt överförbar till den laparoskopiska kirurgin. Störst fördel av de datorassisterade instrumenten upplever vi att man har man vid rekonstruktiva moment, som kräver omfattande, exakt suturering, exempelvis njurbäckenplastik, eller vid operationer där tillgången vid öppen kirurgi (rhabdomyosarkom i urinblåsa), eller suturering med konventionella laparoskopiska instrument (diafragmabråck) är besvärlig. Fördelar finns dock även vid enklare dissektion (fundoplikationer, nefrektomi), där inte minst den förbättrade bilden underlättar. Avsaknaden av taktil återkoppling i de datorassisterade instrumenten upplevs inte som ett problem, men man får under inga omständigheter flytta sina instrument utan att se dem.
Utbildning av kirurgene
Noggrann förberedelse och god utbildning är, liksom vid alla annan kirurgi, helt nödvändig för att införandet av datorassisterad laparoskopi på en klinik ska bli lyckat. Eftersom all ny verksamhet har en inlärningskurva är det viktigt att ett team av personer (undersköterskor, operationssköterskor och kirurger) med intresse för teknikutveckling utses initialt, så att tillräcklig kunskap kan uppnås inom en rimlig tid. Företaget som säljer da Vinci systemet erbjuder grundläggande träning, men denna bör kompletteras med ytterligare träning på «skill center» och gärna träning på gris. Besök på annat barnkirurgiskt center med redan fungerande verksamhet, i vårt fall Århus i Danmark och Charlottesville i Virginia, upplevdes mycket värdefullt och inspirerande av alla i vårt team. Att ha en erfaren konsolkirurg vid sin sida vid det första skarpa ingreppet är också fördelaktigt, liksom att valet av patient är genomtänkt. Att gå någon av de kurser som erbjuds i samband med kongresser är värdefullt och en kurs för barnkirurger kommer att hållas på European Robotic Urology Symposium i Hamburg, Tyskland den 5 – 7 oktober 2011.
Storlek på instrumentene
Den anpassning av instrumenten för barn som skett inom den konventionella laparoskopin saknas nästan helt för den datorassisterade, vilket utgör systemets största brist. Istället för 2, 3, respektive 5 mm:s instrument är instrumenten 8 mm för da Vinci. Det finns även instrument i 5 mm:s storlek, men dels tar dessa paradoxalt nog mer plats på insidan av patienten och dels finns de inte så många olika. Eftersom storleken på operationsområdet är den begränsande faktorn för framgångsrik datorassisterad kirurgi på barn och redan kräver en anpassning som avviker från rekommenderat portsättningsdjup, vinklar och patientplacering, har vi konsekvent använt 8 mm instrumenten. Vid kirurgi via buken är patientens storlek nästan aldrig begränsande, i litteraturen har nyfödda på 2 kg opererats [19] och vår minsta patient vägde 6 kg, men vid kirurgi via retroperitoneum på barn under 10 kg är det ont om utrymme. Genom ett aktivt intresse för tekniken och dess användande bland barnkirurger kan leverantören påverkas till att fortsätta med anpassningen. Optiken som initialt fanns i 12 mm finns nu också i 8.5 mm med bevarad 3D funktion, vilket även är kosmetiskt fördelaktigt.
Framtidsperspektiv
Förbättringarna för kirurgen i form av förstorad, tredimensionell bild av operationsområdet, enklare hantering av instrumenten och förbättrad arbetsställning, bör i förlängningen leda till större kirurgisk precision, mindre risk för skador på patienten i samband med operationen och bättre resultat. Eftersom tekniken förefaller enklare att lära sig än vanlig laparoskopi, kommer tekniken att ingå som en naturlig del i utbildningen av framtidens kirurger. På sikt bör då stora, komplicerade ingrepp som idag inte kan utföras med titthålsteknik bli möjliga att med god säkerhet utföra med datorassistans, vilket sannolikt leder till mindre smärtor och kortare vårdtider för barnen. Enbart genom fortsatt forskning kan rollen för datorassisterad kirurgi på barn fastslås.
Referenser
1. Esposito C, Borzi P, Valla JS, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a retrospective comparative study of 2,332 cases. World J Surg 2007;31:750-755
2. Kim C, McKay K, Docimo SG. Laparoscopic nephrectomy in children: systematic review of transperitoneal and retroperitoneal approaches. Urology 2009;73:280-284
3. Valla JS, Breaud J, Griffin SJ, et al. Retroperitoneoscopic vs open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. J Pediatr Urol 2009;5:368-373
4. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, et al. Evaluation of telesurgical (robotic) NISSEN fundoplication. Surg Endosc 2001;15:918-923
5. Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168:945-949
6. Anderberg M, Bossmar T, Arnbjornsson E, Isaksson J, Persson J. Robot-Assisted Laparoscopic Hemihysterectomy for a Rare Genitourinary Malformation with Associated Duplication of the Inferior Vena Cava – A Case Report. Eur J Pediatr Surg 2009
7. Casale P, Kojima Y. Robotic-assisted laparoscopic surgery in pediatric urology: an update. Scand J Surg 2009;98:110-119
8. Najmaldin A, Antao B. Early experience of tele-robotic surgery in children. Int J Med Robot 2007;3:199-202
9. Passerotti C, Peters CA. Robotic-assisted laparoscopy applied to reconstru
tive surgeries in children. World J Urol 2006;24:193-197
10. van Haasteren G, Levine S, Hayes W. Pediatric robotic surgery: early assessment. Pediatrics 2009;124:1642-1649
11. Anderberg M. Computer-assisted surgery in children. Dept of Paediatric Surgery, Lund. Lund University, Sweden; 2010:1-135
12. Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Robotic fundoplication in children. Pediatr Surg Int 2007;23:123-127
13. Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Paediatric robotic surgery in clinical practice: a cost analysis. Eur J Pediatr Surg 2009;19:311-315
14. Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Paediatric computer-assisted retroperitoneoscopic nephrectomy compared with open surgery. Pediatr Surg Int 2011
15. Anderberg M, Larsson J, Kockum CC, Arnbjornsson E. Robotics versus laparoscopy–an experimental study of the transfer effect in maiden users. Ann Surg Innov Res 2010;4:3
16. Meehan JJ, Sandler A. Pediatric robotic surgery: A single-institutional review of the first 100 consecutive cases. Surg Endosc 2008;22:177-182
17. Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Morgagni hernia repair in a small child using da Vinci robotic instruments-a case report. Eur J Pediatr Surg 2009;19:110-112
18. Anderberg M, Backman T, Annerstedt M. Robot-assisted radical cystoprostatectomy in a small child with rhabdomyosarcoma: a case report. Journal of Robotic Surgery 2008;2:101-103
19. Meehan JJ. Robotic repair of congenital duodenal atresia: a case report. J Pediatr Surg 2007;42:E31-33
